[医学]心衰体液潴留
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Hasselblad V, et al. J Card Fail. 2005
袢利尿剂对于急性失代偿性心衰患者 可能具有致命的作用..．
G. Michael Felker, Christopher M. O’Connor, Eugene Braunwald and for the Heart Failure Clinical Research Network Investigators
Platelets
Kidney Endothelial Cells
心衰患者AVP升高 与严重程度相关
血管加压素水平 (pmol/L)
40
30
20
10
4.9
1.7
0
年龄匹配
NYHA
对照组
Class I
(n=10)
(n=10)
5.5
NYHA Class II
(n=19)
P<0.05
13*.4
P<0.001 2*6*.9
Increasing Serum Osmolality
Baroreceptors Angiotensin II
+
_ _
ຫໍສະໝຸດ Baidu
AVP
Decreasing Serum Osmolality
Baroreceptors Natriuretic Peptides
V1a Receptors
V2 Receptors
Blood vessels Myocardium
充血性心衰和肺动 脉导管有效性研究23
住院晚期 心衰患者
395
静脉袢利 尿剂剂量
死亡率
Eshaghian et al24
住院晚期 心衰患者
1354 口服利尿剂剂量
死亡率
Neuberg et al25
慢性心衰
1153
口服利尿剂剂量 ＜＞80mg 呋塞米
死亡率
Philbin et al26
急性失代偿心衰 1150 静脉利尿剂剂量
住院死亡率
Mielniczuk et al27
慢性心衰 183 口服利尿剂剂量
心血管事件
危险比
1.37
1.31
呋塞米每增加 20-mg为1.04
每次增倍 剂量为1.15 每1/4 位数 剂量为3.4 中位数以上 的剂量为：1.37
每个剂量为1.11
对于剂量＞80mg 为1.53
95％ CI
1.08-1.73 1.11-1.55 1.004-1.076 1.025-1.28 2.4-4.7 P=0.004 1.16-1.17 0.58-4.03
RCT of low vs. normal sodium diet in CHF
Randomised comparison of normal (120 mmol/d) and low sodium (80 mmol/d) diet in 232 patients with chronic systolic HF followed for 6 months. Primary endpoint – HF hospitalisation.
• 正性肌力药（左昔孟旦） • 低血压和低排出时有效 • 如果不是以上状况则无效且安全性有问题
• 超滤 • 看起来是有效的, 进一步的随机对照临床试验正在进行中 • 担心对肾功能的影响
• 血管加压素受体拮抗剂（托伐普坦）
血管加压素AVP /抗利尿激素ADH
• ９个氨基酸的肽类激素 • 在下丘脑分泌 • 从垂体后叶被分泌到血液中
口服
SanofiAventis
上市情况 美国上市
未上市
未上市
Tolvaptan
V2 口服
Otsuka
美国、欧盟、日本上市
中国：2011年9月批准
托伐普坦治疗心衰优势
• 能有效降低充血性/容量超负荷状况
• 其效果要高于强效利尿剂
NYHA Class III
(n=23)
NYHA
Class IV
(n=20)
Data from 72 subjects with CHF admitted to Omiya Medical Center in Japan. Nakamura T et al. Int J Card. 2006;106(2):191-195.
利尿剂在心衰中的效果的观察研究
人群 n
比较
终点
左心室功能研究19
左心室功能异 常，有或无心衰
6797
口服利尿剂 vs 安慰剂
死亡率
洋地黄研究小组21
慢性心衰
2782
口服利尿剂 vs 安慰剂
死亡率
Butler et al22
急性失代偿性 心衰
382
静脉袢 利尿剂剂量
肾功能变化 （0.3mg/dL 变化）
days of follow-up
Clinical Science (2008) 114, 221–230
急性心力衰竭伴容量超负荷症状 可选择的治疗策略
• 利尿剂 => 一个离不开的魔鬼 • 有效 • 但可能影响肾功能
• 血管扩张剂(奈西立肽) • 轻微有效 • ASCEND-HF研究后对安全性没有更多顾虑
AVP和慢性心衰的病理生理
V1a
AVP
V1a
V2
血管收缩 后负荷
左心室重构
前负荷
H2O 潴留
低钠血症
疾病进展
目前主要普坦类药物
Conivaptan Lixivaptan
作用受体 V1a/V2
V2
Satavaptan
V2
使用途径 静脉注射 口服 开发公司 Astellas CardioKine
Clinical Science (2008) 114, 221–230
Kaplan–Meyer cumulative event curves for the secondary end
point (readmissions+mortality) in the two groups during 180
Felker, G. M. et al.: Circ. Heart Fail., 2(1), 56-62, 2009
袢利尿剂在急性失代偿性心衰中
必须的? 魔鬼? 缺少不了的魔鬼?
“在极度危险的时刻, 你可以与 魔鬼同行, 直至到达安全的 彼 岸”
Circ Heart Fail 2009; 2: 56-62
心衰体液潴留
去除体液潴留是心衰治疗第一步
急性心力衰竭伴体液潴留 可选择的治疗策略
• 利尿剂
• 血管扩张剂 • 正性肌力药 • 超滤
ESCAPE研究:
利尿剂剂量和死亡率关系
0.5
预测的
观察到的
0.4
死 0.3 亡 率 0.2
0.1
0.0 0
100 200 300 400 500 600 700
住院期间利尿剂最大用量 (mg)
袢利尿剂对于急性失代偿性心衰患者 可能具有致命的作用..．
G. Michael Felker, Christopher M. O’Connor, Eugene Braunwald and for the Heart Failure Clinical Research Network Investigators
Platelets
Kidney Endothelial Cells
心衰患者AVP升高 与严重程度相关
血管加压素水平 (pmol/L)
40
30
20
10
4.9
1.7
0
年龄匹配
NYHA
对照组
Class I
(n=10)
(n=10)
5.5
NYHA Class II
(n=19)
P<0.05
13*.4
P<0.001 2*6*.9
Increasing Serum Osmolality
Baroreceptors Angiotensin II
+
_ _
ຫໍສະໝຸດ Baidu
AVP
Decreasing Serum Osmolality
Baroreceptors Natriuretic Peptides
V1a Receptors
V2 Receptors
Blood vessels Myocardium
充血性心衰和肺动 脉导管有效性研究23
住院晚期 心衰患者
395
静脉袢利 尿剂剂量
死亡率
Eshaghian et al24
住院晚期 心衰患者
1354 口服利尿剂剂量
死亡率
Neuberg et al25
慢性心衰
1153
口服利尿剂剂量 ＜＞80mg 呋塞米
死亡率
Philbin et al26
急性失代偿心衰 1150 静脉利尿剂剂量
住院死亡率
Mielniczuk et al27
慢性心衰 183 口服利尿剂剂量
心血管事件
危险比
1.37
1.31
呋塞米每增加 20-mg为1.04
每次增倍 剂量为1.15 每1/4 位数 剂量为3.4 中位数以上 的剂量为：1.37
每个剂量为1.11
对于剂量＞80mg 为1.53
95％ CI
1.08-1.73 1.11-1.55 1.004-1.076 1.025-1.28 2.4-4.7 P=0.004 1.16-1.17 0.58-4.03
RCT of low vs. normal sodium diet in CHF
Randomised comparison of normal (120 mmol/d) and low sodium (80 mmol/d) diet in 232 patients with chronic systolic HF followed for 6 months. Primary endpoint – HF hospitalisation.
• 正性肌力药（左昔孟旦） • 低血压和低排出时有效 • 如果不是以上状况则无效且安全性有问题
• 超滤 • 看起来是有效的, 进一步的随机对照临床试验正在进行中 • 担心对肾功能的影响
• 血管加压素受体拮抗剂（托伐普坦）
血管加压素AVP /抗利尿激素ADH
• ９个氨基酸的肽类激素 • 在下丘脑分泌 • 从垂体后叶被分泌到血液中
口服
SanofiAventis
上市情况 美国上市
未上市
未上市
Tolvaptan
V2 口服
Otsuka
美国、欧盟、日本上市
中国：2011年9月批准
托伐普坦治疗心衰优势
• 能有效降低充血性/容量超负荷状况
• 其效果要高于强效利尿剂
NYHA Class III
(n=23)
NYHA
Class IV
(n=20)
Data from 72 subjects with CHF admitted to Omiya Medical Center in Japan. Nakamura T et al. Int J Card. 2006;106(2):191-195.
利尿剂在心衰中的效果的观察研究
人群 n
比较
终点
左心室功能研究19
左心室功能异 常，有或无心衰
6797
口服利尿剂 vs 安慰剂
死亡率
洋地黄研究小组21
慢性心衰
2782
口服利尿剂 vs 安慰剂
死亡率
Butler et al22
急性失代偿性 心衰
382
静脉袢 利尿剂剂量
肾功能变化 （0.3mg/dL 变化）
days of follow-up
Clinical Science (2008) 114, 221–230
急性心力衰竭伴容量超负荷症状 可选择的治疗策略
• 利尿剂 => 一个离不开的魔鬼 • 有效 • 但可能影响肾功能
• 血管扩张剂(奈西立肽) • 轻微有效 • ASCEND-HF研究后对安全性没有更多顾虑
AVP和慢性心衰的病理生理
V1a
AVP
V1a
V2
血管收缩 后负荷
左心室重构
前负荷
H2O 潴留
低钠血症
疾病进展
目前主要普坦类药物
Conivaptan Lixivaptan
作用受体 V1a/V2
V2
Satavaptan
V2
使用途径 静脉注射 口服 开发公司 Astellas CardioKine
Clinical Science (2008) 114, 221–230
Kaplan–Meyer cumulative event curves for the secondary end
point (readmissions+mortality) in the two groups during 180
Felker, G. M. et al.: Circ. Heart Fail., 2(1), 56-62, 2009
袢利尿剂在急性失代偿性心衰中
必须的? 魔鬼? 缺少不了的魔鬼?
“在极度危险的时刻, 你可以与 魔鬼同行, 直至到达安全的 彼 岸”
Circ Heart Fail 2009; 2: 56-62
心衰体液潴留
去除体液潴留是心衰治疗第一步
急性心力衰竭伴体液潴留 可选择的治疗策略
• 利尿剂
• 血管扩张剂 • 正性肌力药 • 超滤
ESCAPE研究:
利尿剂剂量和死亡率关系
0.5
预测的
观察到的
0.4
死 0.3 亡 率 0.2
0.1
0.0 0
100 200 300 400 500 600 700
住院期间利尿剂最大用量 (mg)