冠心病的治疗策略

Meta-analysis N=3371
Mean Fu 2.7ys
PTCA CABG
BARI N=1819 Mean Fu 5.0ys
PTCA CABG
Mortality% 4.6 4.4
13.7
10.7
MI%
4.2 5.4
Need for
PTCA/CAB 33.7 3.3
G%
10.9
11.7
54.0
Randomized
Sirolimus-coated Bx VelocityTM Stent
n = 120
Uncoated Bx VelocityTM Stent
n = 118
Primary Endpoint
Minimum lumen diameter measured by quantitative angiographic analysis at 6 months
冠心病的治疗策略
陈纪言 广东省心血管病研究所
冠心病的临床分类
稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 非ST段抬高性心梗 ST段抬高性心梗 猝死 无 痛性心肌缺血
稳定型心绞痛的药物治疗
70s: 硝酸酯类药物、 B阻滞剂、钙拮抗剂
80s: ASA 90S: 他丁类药物、
ACE-I
CABG的里程碑
MILESTONES OF PCI
1977 PTCA first performed in man
1986 Coronary Stenting in man 1995 Use of GPIIbIIIa inhibitors
in PCI Beyond 2000 Drug-coated stents
PTCA优、缺点
8.0
CABG比PTCA:荟萃分析资料
两组对预后的影响一致 死亡、非致死性心梗相等
PTCA组1年后更多的病人需 要行血运重建术 (33.7%比3.3%，P=0.006)
RITA试验：CABG与PTCA对 生存率和无心梗生存率的影响
RITA试验：DM与非DM
冠心病介入性治疗的现状与展望
PCI与CABG对多支血管病变的优、缺点
SEM of Rapamycin-Coated Bx VelocityTM Stent
Quanam Taxol-Coated Stents
Lcx coronary of a pig with a metal and drug delivery stents
RAVEL Trial
N = 238 patients de novo, native coronary artery
优点
缺点
PCI 创伤小
再狭窄率高
住院时间短
对血运重建常不完全
早期死亡率和并发症率低
对严重心衰疗效不确切
容易重复进行
对长远疗效不够确切(>10 年)
对缓解症状明显有效
仅限于解剖适合者
CABG 对缓解症状有效 提高某些亚组病人生存率 完全性血运重建 适应症广
早期死/MI 辛高 再次手术危险性高 恢复慢 住院时间长
优点 -创伤少、恢复快 -安全性高
缺点 -再狭窄率高(20-40%) -不完全血运重建(相对) -费用贵
冠心病的治疗策略
稳定型心绞痛： PTCA与药物治疗对比
Fra Baidu bibliotek
冠心病介入性治疗的现状与展望
冠心病的治疗策略
稳定型心绞痛： PTCA与CABG对比
冠心病介入性治疗的现状与展望
Randomized trails comparing PTCA with CABG
Drug delivery stents
Polymeric Stent Coating Matrix
stent
polymer coating with drug
Drug Release Dependent Upon:
• Concentration of drug • Solubility of drug • Molecular weight of drug • Surface area of coating • Presence of diffusion barriers
CABG与PTCA:
PTCA再狭窄:
术后早期出规
桥血管退化、狭完窄: 术后晚期出现
两者应进行优势互补：
CABG术后血管桥退化/狭窄: PCI
PCI术后再狭窄: CABG
‘杂交’血运重建术
完全性和不完全性血运重建术
完全性: -LV功能差 -严重心肌缺血
不完全性： -LV功能好 - 心肌缺血不严重、不广泛
1960s: 临床应用 1970s: 三个多中心试验对比CABG与
药物治疗的疗效 1980s: 使用内乳动脉，心肌保护液 1990s: CABG与PTCA对比研究(单支、
多支)
冠心病的治疗策略
稳定型心绞痛： 药物治疗与CABG对比
从CABG获益的亚组病人
症状重 心肌缺血严重 LV功能较差 左主干病变 多支血管病变 LAD开口、近端病变
药物治疗的变化
抗血小板药物的应用 危险因素的综合管理和控制 Statin的应用 B受体阻滞剂、ACEI的应用
PCI适应症
单支、双支病变 局限的三支病变 解剖上合适 狭窄程度大于70%
有缺血的症状和缺血的依据
CABG与PTCA: 随着时间变化而发展
CABG: -年龄更大 -女性病人更多 -心衰更常见 -再次CABG更常见 -向微创方向发展
PTCA: -支架的应用 -其他新器械的应用 -远端血管保护装置 -带药支架
FUTURE OF PCI
the elimination of Restenosis
“ if there were no restenosis, PTCA will be a perfect technique to treat coronary artery disease” Andreas Gruentzig 1978
CABG高危指标
年 龄大(70岁以上) LV差(EF<30%) 血管条件差 既往心梗史 合并全身性疾病 再次CABG
CABG与年龄
CABG适应症
改善预后的治疗： -LM病变 -多支血管病变、 LV功能差(EF小于40%) -LAD开口/近端病变、LV功能差(EF小于40%)
改善症状的治疗： -症状明显 -缺血严重
RAVEL Trial
Late Loss = 0 Restenosis = 0 Target Vessel Revacularzation = 0 Stent Thrombosis = 0