髋关节术后精神异常的原因分析及围手术期护理

1髋关节术后精神异常的原因分析及围手术期护理

江玲珠

【摘要】：目的对老年病人施行髋部人工关节置换术后出现精神异常进行原因分析，针对原因在围手术期采取相应的护理措施，减少精神异常的发生。方法2010 年1 月- 2013 年1月共10例行髋关节置换手术后出现精神障碍的老年患者, 对其临床资料进行分析。结果经积极治疗后, 6 例患者在治疗3 天后精神症状消失, 2例7天后症状消失, 1例2周后症状消失。一例出院后仍有精神症状。随访6个月, 9例患者无精神异常复发及出现神经系统后遗症,另一例精神症状一直存在。结论老年患者髋关节置换术后精神异常可能涉及多种原因,应在手术前引起重视，在围手术期采取积极的措施，减少术后精神异常的发生。

【关键词】：老年病人髋关节手术精神异常

老年人极易发生股骨颈骨折、股骨粗隆骨折, 一般需采取人工关节置换术，较快重建髋关节功能，提高生活质量，减少骨折后长期卧床导致的并发症。主要包括全髋关节置换和人工股骨头置换，术后几天即可下地行走，这两种手术在骨科已非常普遍。术后精神异常是指原来没有精神疾病的病人，由于手术以后出现精神异常，这个疾病1834年由Dupuytren首先报告，在临床上已不鲜见，但未引起足够的重视。术后病人表现为烦躁、谵妄、胡言乱语、幻觉、被迫害感、精神萎靡、意识消失等，严重影响患者术后康复，甚至意外的发生，并可能引起医疗纠纷。如何针对原因，在围手术期给予临床干预，减少此类事件的发生，是一个重要的研究课题。

1临床资料

1.1一般资料 2010 年1月-2013 年1 月, 共10 例患者,男7例, 女3例，年龄最大94岁，最小72岁，平均年龄79.3 岁。病因: 股骨颈骨折6例, 股骨粗隆骨折4例,手术方式：全髋置换8例，股骨头置换2例，术前合并内科疾病情况: 高血压5例, 糖尿病2例, 慢性支气管炎3 例, 中风后遗症1 例。其中3例有长期饮酒史。所有患者手术前均无精神障碍, 认知力良好, 均无家族精神病史。入院到手术时间: 4-7天，麻醉情况: 全麻3例，硬膜外麻醉7例。麻醉成功后手术时间:60-98 min, 平均75min。术中出血量450-580ml。

1. 2 临床表现本组患者均在术后2-5d 内出现精神异常, 夜间首发9例，日间首发1例。其中出现精神运动性兴奋8例, 包括烦躁、谵语、躁动、胡言乱语、幻觉、被迫害感等，抑制性精神障碍2例, 包括精神萎靡、淡漠、迟钝等，。其中有9例出现睡眠紊乱，7例认知力丧失, 4例定向力障碍。

1. 3 治疗及效果 10例患者术后出现精神异常时立即给予氧气吸入，监测生命体征,密切观察病情变化。其中：血压较手术前下降超过20%者6例，经皮血氧饱和度低于90%者5例。进行血常规及血生化检测，检测结果：白细胞高者6例, 血红蛋白低者5例, 低钾者3例, 高血糖者2例，高钠血症者1例, 血气分析示

1作者单位：318020 浙江省台州市黄岩区中医院（四病区）

江玲珠：1978年出生，女，浙江省台州市，本科，学士学位，主管护师，护士长，研究方向为临床护理。

血氧分压降低者4例。对症状较重的5例患者行头颅CT检查, 排除了颅内器质性病变。根据化验结果积极纠正贫血及水电解质紊乱，精神症状尚可的予以肌注安定、异丙嗪，加强止痛治疗。严重狂躁者请精神科医生会诊，给予奥氮平，氟哌啶醇治疗。护理上高度重视患者的安全，落实好各项防跌倒、防坠床措施，尽量减少约束带的使用，请患者平时关系好的亲属24小时陪同。10例患者其中6例治疗3天后症状消失或缓解, 2例7 天后症状消失,1例2周后症状消失，还有一例精神症状持续存在。所有患者发病期间未出现跌伤、病理骨折及关节脱位等意外发生。

2 讨论

2.1原因分析人工髋关节置换术和人工股骨头置换术技术已很成熟，并在临床广泛开展,大大改善了老年病人的生活质量，手术操作本身的并发症已不多见, 目前比较重视术后深静脉血栓的预防,但术后患者发生精神障碍的也不少，应引起医护人员的高度重视。患者术后精神障碍不仅容易造成坠床、跌倒、骨折、脱位、伤口污染等并发症, 还给病人家属带来意外的物质和精神伤害，并可能导致医疗纠纷。上述病人的手术时间和术中出血量与其他病人相比无明显统计学差异。主要原因为：①年老患者因主要脏器功能衰退, 对麻醉、手术、药物的反应不同。首先，大脑调节功能衰退, 对机体创伤及手术后应激反应失常, 调节系统对应激敏感性增加, 兴奋异常传导。其次，心血管系统衰退, 对硬膜外麻醉引起的血压下降代偿力差,引起大脑供血不足, 功能进一步受损。再者，肺组织退变, 肺泡弹性降低, 肺活量及肺顺应性降低, 动脉血氧分压下降, 造成大脑供氧不足。还有，肝肾功能减退, 对药物代谢及清除缓慢, 麻醉所用药物亲脂性较强, 而脑组织和细胞膜脂类含量较高, 麻醉后这类药物可蓄积在脑细胞膜, 干扰脑细胞正常代谢, 进而抑制大脑功能。②上述患者麻醉时低血压发生率增加,时间提前。可能为神经组织通透性增加, 粗神经纤维数目减少, 椎间隙变窄, 容纳局部麻醉药的间隙变小,使一定量的局麻醉药进入硬膜外腔后完全阻滞了感觉神经和运动神经, 使有效循环血量骤减。③电解质失衡，原因为术前进食减少，手术当天禁食，术后卧床,另外药物的胃肠道刺激等,造成胃肠功能紊乱, 导致低钾、低钠血症的发生。低钾可造成细胞外液代谢性碱中毒, 此时氧合血红蛋白解离曲线左移, 氧不易从氧合血红蛋白释出, 即使血氧饱和度正常, 组织仍然缺氧,从而导致精神异常, 如嗜睡、精神错乱、谵妄等。④部分老年病人心理过分紧张，担心手术医疗费用，惧怕手术失败，尤其是内向，不愿与人沟通的患者，心理压力较大，调适不当出现一系列的身心反应和自主神经系统功能紊乱, 导致精神症状的发生。⑤手术后较强的疼痛刺激，造成病人机体产生病理反应，如氧耗量增加、免疫力下降、血压升高、代谢紊乱等，严重影响着机体多个系统的功能。针对上述原因，要加强围手术期的护理。

2.2围手术期护理

2.2.1手术前：①高度重视防止高龄患者术后精神异常的发生，对70岁以上的患者不分男女，使用汉密尔顿焦虑量表，由责任护士进行评估，分值在21分以上的，强化心理护理，全面了解患者的心理状态，针对患者存在或潜在的忧虑，积极动员家属配合解决，介绍成功病例，树立手术信心。并请精神科医生会诊，必要时服用抗焦虑药物。②对有酒精依赖的患者，为减少戒断症状的发生，允许患者每天少量饮低度酒。③积极纠正贫血和低氧血症，维持血钾、血钠等电解质在正常范围。④指导进食易消化、高蛋白、高维生素饮食。⑤控制好血压，选择合适的