临床试验立项申请表
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参研单位数：
本中心PI/联系电话：
项目概况
研究范围：□国际□国内
本中心承担例数：
研究计划时间：至
研究目的：
主要研究者承诺：
我已审阅临床试验相关资料，经本中心伦理委员会审核批准后同意在本专业进行临床试验，并保证在临床试验实施过程中，严格执行GCP及相关法律法规，充分保障受试者合法权益，按要求完成临床试验任务。
临床试验立项申请表
项目受理号：
项目名称
项目编号
NMPA批件号/备案号
试验类别
药物
□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期
□Ⅳ期□其他
药物注册分类
医疗
器械
□无源□有源□接触人体
□非接触人体□其他
医疗器械注册分类
任务来源
申办者
名称：
联系人/联系电话：CRO源自名称：联系人/联系电话：
研究团队
组长单位：
牵头PI：
本中心角色：□负责□参加□独立
签名：日期：年月日
机构办公室审查意见：
已审阅临床试验相关资料，综合专业科室意见，同意进行该临床试验。
签名：日期：年月日
本中心PI/联系电话：
项目概况
研究范围：□国际□国内
本中心承担例数：
研究计划时间：至
研究目的：
主要研究者承诺：
我已审阅临床试验相关资料，经本中心伦理委员会审核批准后同意在本专业进行临床试验，并保证在临床试验实施过程中，严格执行GCP及相关法律法规，充分保障受试者合法权益，按要求完成临床试验任务。
临床试验立项申请表
项目受理号：
项目名称
项目编号
NMPA批件号/备案号
试验类别
药物
□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期
□Ⅳ期□其他
药物注册分类
医疗
器械
□无源□有源□接触人体
□非接触人体□其他
医疗器械注册分类
任务来源
申办者
名称：
联系人/联系电话：CRO源自名称：联系人/联系电话：
研究团队
组长单位：
牵头PI：
本中心角色：□负责□参加□独立
签名：日期：年月日
机构办公室审查意见：
已审阅临床试验相关资料，综合专业科室意见，同意进行该临床试验。
签名：日期：年月日