第十八章危重患者的镇静与镇痛 ppt课件PPT资料60页
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– 但长时间输注药物蓄积 导致苏醒延迟
地西泮（安定）
• 体内过程： 口服后吸收完全迅速，30-60分钟血药浓度达峰值 肌肉注射吸收缓慢不完全 消除半衰期为20-40小时 在肝脏生物转化，代谢物去甲地西泮和澳沙西泮有类似地 西泮的药理活性作用，反复用药后可引起蓄积作用
• 对中枢神经系统的作用：抗焦虑、肌松、遗忘和抗惊厥作 用
咪达唑仑（咪唑安定、力月西）
• 口服吸收迅速，30-60分钟血药浓度达峰值，静脉给药23min起效。
• 但通过肝脏的首过消除大，生物利用度为40%-50%，口 服剂量需增大到静脉注射剂量的两倍才能获得相同的效果
• 消除半衰期2.4+0.8小时 • 肝脏氧化代谢 • 间断用药0.02-0.06mg/kg Q6h • 静脉持续输注0.04-0.2mg/kg/h • 阻滞边缘系统、下丘脑和黑质-纹状体系统等部位的多巴
胺受体而发挥作用 • 较强的安定和镇吐作用 • 产生椎体外系反应
（二）镇静深度的监测
Brussels镇静评分（Brusselssedationscale)
• 1分：不能被唤醒。 • 2分：对疼痛刺激有反应，但对声音刺激无反应。 • 3分：对声音刺激有反应。 • 4分：清醒且平静。 • 5分：激动。 此评分法相对简单易记，各级别之间差别明显。
（三）常用镇静镇静药物
5
躁动
焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静
4
安静合作 安静，容易唤醒，服从指令
3
镇静
嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令 ，
但又迅即入睡
2
非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运
动
1
不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令
恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
（二）镇静深度的监测
评分
1 2 3 4 5 6
改良Ramsay评分
表现
焦虑、烦躁、不安 清醒、合作、能定向、安静 半睡眠，但对指令有反应 入睡，眉间轻叩或大声刺激反应敏锐 入睡，眉间轻叩或大声刺激反应迟钝 不能引出任何反应
（二）镇静深度的监测
White评分标准： • 1分：清醒、警觉。 • 2分：清醒但嗜睡。 • 3分：嗜睡易唤醒。 • 4分：入睡．但物理刺激可唤醒。 • 5分：入睡，不可唤醒。
4.减轻应激反应 • 降低病人的应激反应和代谢速率，减少其
氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化 尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减 轻各器官的代谢负担，从而减少应激对机 体的损害，加快机体恢复。
高度应激导致种种不良后果
应激源
疼痛 恐惧 手术刺激 睡眠障碍 陌生的环境 丧失自理能力
应激反应
焦虑 自行拔管 伤口裂开 血压升高 心律失常 心肌缺血
• 医学“神话”的水平－－
•
呼之即睡，唤之即醒
• 理想药物应具备以下特征：
• 1.对呼吸和循环抑制轻微
• 2.不影响其他药物的生物降解
• 3.消除方式不依赖于肝肾和肺功能
• 4.消除半衰期短，且代谢产物无生物活性
• 5.无药物蓄积作用
1、苯二氮卓类
– 镇静效果良好 尚有抗焦虑、抗呕吐和抗惊厥作用 心血管效应弱，呼吸抑制轻 故应用广泛
不镇静的后果
小孩4－5个人按不住 老人、高血压患者、脑出血
（一）危重患者镇静的目的与指征
3.诱导患者睡眠 睡眠是人体不可或缺的生理过程，睡眠障 碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉 醒节律障碍等。 失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需 要的主观感觉体验，失眠或睡眠被打扰在 ICU极为常见。
（一）危重患者镇静的目的与指征
在ICU危重病人中，焦虑和疼痛是其所经历的 常见的不愉快的记忆，但许多原因使危重病 人远远达不到有效的镇静和镇痛，从而影响 病人的生活质量，甚至引起不良反应和并发 症，影响病人的整体预后。
恰当的镇痛和镇静可提高病人的舒适程度， 减少病人的应激反应，便于特殊的治疗操作。
一、危重患者的镇静
（一）危重患者镇静的目的与指征
神经内分泌紊乱
SAS镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)： SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评
分
分值 描述
Βιβλιοθήκη Baidu
定义
7
危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，
攻击医护人员，在床上辗转挣扎
6
非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管
目的：
增加患者舒适感、消除焦虑和不良记忆、 促进睡眠、减少机械呼吸时的人机对抗、 治疗急性精神障碍、便于床边诊断操作和 治疗、减轻或抑制生理应激反应以及防止 或减少患者日后出现精神障碍。
指征：
1、精神障碍治疗 2、辅助床边诊断性操作或治疗 3、诱导患者睡眠 4、减轻患者因焦虑不安引起的应激反应
（一）危重患者镇静的目的与指征
• 术后精神障碍综合征（ PMDS）
• 术后急性精神混乱状态
• 术后谵妄
• 术后认知障碍
（一）危重患者镇静的目的与指征
2.辅助床边诊断性操作或治疗 • 无机械通气患者的镇静：目的是缓解患者
紧张、焦虑状态，防止躁动及意外事件。 • 机械通气患者的镇静：目的是减轻气管插
管对口咽及气管的强烈刺激、保持机械通 气的有效性，避免过度镇静。
1.精神障碍的治疗
A：脑部器质性疾病：脑外伤
、癫痫
B：并存其他疾病：机体营养 情况极差、感染、电解质及 酸碱紊乱
C：原本存在的疾病：抑郁症 、精神分裂
D：无明确原因，术后或伤后 数天出现可逆性波动性的急 性精神紊乱综合征：意识、 认知、记忆定向、精神运动 行为以及睡眠方面的紊乱
• 创伤后应激紊乱（ PTSD）
（二）镇静深度的监测
• Ramasay评分和OAA/S评分 • ASA特别规定：了解病史、体格检查、评
价气道有无困难、必要化验检查、备好急 救复苏药品及设备
• 目标制定：主要取决于患者病程阶段和所 有治疗的支持措施。一般ICU镇静希望患者 易于唤醒，维持正常的睡眠清醒节律，机 械通气需要深度镇静。
• 对呼吸系统的作用: • 对循环系统的作用
静脉注射地西泮可扩张冠状动脉
地西泮（安定）
• 长期应用，产生耐药 • 很少产生依赖性 • 戒断症状：焦虑、失眠和震颤 • 剂量大时，引起躁动、谵妄和兴奋 • 麻醉前用药：镇静和消除焦虑 • 与氯胺酮合用，减轻氯胺酮的高血压反应和精神
运动性反应 • 控制肌痉挛和抽搐
地西泮（安定）
• 体内过程： 口服后吸收完全迅速，30-60分钟血药浓度达峰值 肌肉注射吸收缓慢不完全 消除半衰期为20-40小时 在肝脏生物转化，代谢物去甲地西泮和澳沙西泮有类似地 西泮的药理活性作用，反复用药后可引起蓄积作用
• 对中枢神经系统的作用：抗焦虑、肌松、遗忘和抗惊厥作 用
咪达唑仑（咪唑安定、力月西）
• 口服吸收迅速，30-60分钟血药浓度达峰值，静脉给药23min起效。
• 但通过肝脏的首过消除大，生物利用度为40%-50%，口 服剂量需增大到静脉注射剂量的两倍才能获得相同的效果
• 消除半衰期2.4+0.8小时 • 肝脏氧化代谢 • 间断用药0.02-0.06mg/kg Q6h • 静脉持续输注0.04-0.2mg/kg/h • 阻滞边缘系统、下丘脑和黑质-纹状体系统等部位的多巴
胺受体而发挥作用 • 较强的安定和镇吐作用 • 产生椎体外系反应
（二）镇静深度的监测
Brussels镇静评分（Brusselssedationscale)
• 1分：不能被唤醒。 • 2分：对疼痛刺激有反应，但对声音刺激无反应。 • 3分：对声音刺激有反应。 • 4分：清醒且平静。 • 5分：激动。 此评分法相对简单易记，各级别之间差别明显。
（三）常用镇静镇静药物
5
躁动
焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静
4
安静合作 安静，容易唤醒，服从指令
3
镇静
嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令 ，
但又迅即入睡
2
非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运
动
1
不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令
恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
（二）镇静深度的监测
评分
1 2 3 4 5 6
改良Ramsay评分
表现
焦虑、烦躁、不安 清醒、合作、能定向、安静 半睡眠，但对指令有反应 入睡，眉间轻叩或大声刺激反应敏锐 入睡，眉间轻叩或大声刺激反应迟钝 不能引出任何反应
（二）镇静深度的监测
White评分标准： • 1分：清醒、警觉。 • 2分：清醒但嗜睡。 • 3分：嗜睡易唤醒。 • 4分：入睡．但物理刺激可唤醒。 • 5分：入睡，不可唤醒。
4.减轻应激反应 • 降低病人的应激反应和代谢速率，减少其
氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化 尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减 轻各器官的代谢负担，从而减少应激对机 体的损害，加快机体恢复。
高度应激导致种种不良后果
应激源
疼痛 恐惧 手术刺激 睡眠障碍 陌生的环境 丧失自理能力
应激反应
焦虑 自行拔管 伤口裂开 血压升高 心律失常 心肌缺血
• 医学“神话”的水平－－
•
呼之即睡，唤之即醒
• 理想药物应具备以下特征：
• 1.对呼吸和循环抑制轻微
• 2.不影响其他药物的生物降解
• 3.消除方式不依赖于肝肾和肺功能
• 4.消除半衰期短，且代谢产物无生物活性
• 5.无药物蓄积作用
1、苯二氮卓类
– 镇静效果良好 尚有抗焦虑、抗呕吐和抗惊厥作用 心血管效应弱，呼吸抑制轻 故应用广泛
不镇静的后果
小孩4－5个人按不住 老人、高血压患者、脑出血
（一）危重患者镇静的目的与指征
3.诱导患者睡眠 睡眠是人体不可或缺的生理过程，睡眠障 碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉 醒节律障碍等。 失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需 要的主观感觉体验，失眠或睡眠被打扰在 ICU极为常见。
（一）危重患者镇静的目的与指征
在ICU危重病人中，焦虑和疼痛是其所经历的 常见的不愉快的记忆，但许多原因使危重病 人远远达不到有效的镇静和镇痛，从而影响 病人的生活质量，甚至引起不良反应和并发 症，影响病人的整体预后。
恰当的镇痛和镇静可提高病人的舒适程度， 减少病人的应激反应，便于特殊的治疗操作。
一、危重患者的镇静
（一）危重患者镇静的目的与指征
神经内分泌紊乱
SAS镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)： SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评
分
分值 描述
Βιβλιοθήκη Baidu
定义
7
危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，
攻击医护人员，在床上辗转挣扎
6
非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管
目的：
增加患者舒适感、消除焦虑和不良记忆、 促进睡眠、减少机械呼吸时的人机对抗、 治疗急性精神障碍、便于床边诊断操作和 治疗、减轻或抑制生理应激反应以及防止 或减少患者日后出现精神障碍。
指征：
1、精神障碍治疗 2、辅助床边诊断性操作或治疗 3、诱导患者睡眠 4、减轻患者因焦虑不安引起的应激反应
（一）危重患者镇静的目的与指征
• 术后精神障碍综合征（ PMDS）
• 术后急性精神混乱状态
• 术后谵妄
• 术后认知障碍
（一）危重患者镇静的目的与指征
2.辅助床边诊断性操作或治疗 • 无机械通气患者的镇静：目的是缓解患者
紧张、焦虑状态，防止躁动及意外事件。 • 机械通气患者的镇静：目的是减轻气管插
管对口咽及气管的强烈刺激、保持机械通 气的有效性，避免过度镇静。
1.精神障碍的治疗
A：脑部器质性疾病：脑外伤
、癫痫
B：并存其他疾病：机体营养 情况极差、感染、电解质及 酸碱紊乱
C：原本存在的疾病：抑郁症 、精神分裂
D：无明确原因，术后或伤后 数天出现可逆性波动性的急 性精神紊乱综合征：意识、 认知、记忆定向、精神运动 行为以及睡眠方面的紊乱
• 创伤后应激紊乱（ PTSD）
（二）镇静深度的监测
• Ramasay评分和OAA/S评分 • ASA特别规定：了解病史、体格检查、评
价气道有无困难、必要化验检查、备好急 救复苏药品及设备
• 目标制定：主要取决于患者病程阶段和所 有治疗的支持措施。一般ICU镇静希望患者 易于唤醒，维持正常的睡眠清醒节律，机 械通气需要深度镇静。
• 对呼吸系统的作用: • 对循环系统的作用
静脉注射地西泮可扩张冠状动脉
地西泮（安定）
• 长期应用，产生耐药 • 很少产生依赖性 • 戒断症状：焦虑、失眠和震颤 • 剂量大时，引起躁动、谵妄和兴奋 • 麻醉前用药：镇静和消除焦虑 • 与氯胺酮合用，减轻氯胺酮的高血压反应和精神
运动性反应 • 控制肌痉挛和抽搐