人工胶体在危重症患者中的应用
人工合成胶体液临床应用进展
常用胶体液的临床应用
▪ 2104年BJA刊发专家共识“Choice of fluid in acuteillness: what should be given? An international consensus.”，基于现有证据， 依照死亡率评估，没有哪种液体对重症患者是更好的。
▪ HES不会增加死亡率但增加肾脏透析治疗率。在一定条件下，特 殊类型的液体可能更好，例如生理盐水用于脑外伤患者，平衡液 体用于肾损伤高风险患者。目前，平衡液可能是合理的选择 （BJA，2014）。
常用胶体液的临床应用
▪ 结果表明，与生理盐水治疗相比，存在创伤性脑损伤的患者应用 白蛋白后可增加死亡风险（N Engl J Med，2007）；但Jungner M等人进行的基础研究表明，给予相同血管内扩张体积时，等渗 晶体液治疗后3小时和24小时引起的脑水肿程度大于5%白蛋白 （Anesthesiology，2010）。
常用胶体液的临床应用
▪ 回顾上述结果截然不同的研究，原因在于： ①研究纳入的研究对象不同（疾病类型和病情严重程度完全不同）； ②研究中使用白蛋白的浓度不同； ③研究对象的病程不同； ④没有研究其他胶体溶液与之对照。
常用胶体液的临床应用
▪ 羟乙基淀粉 ▪ 羟乙基淀粉经历了数年发展，伴随着分子量和取代基的变革。
常用胶体液的临床应用
▪ 对于HES的不同声音 对于EMA建议停用HES的决定，医学界持 有不同声音。2018年，Annane D等人在The Lancet发声：羟乙 基淀粉一旦退市，将会导致欧洲市场面临白蛋白大量紧缺，其导 致的临床影响无法估量。
▪ 目前，大家对于平衡液、白蛋白、淀粉类或明胶类产品在手术中、 产科及创伤患者中的应用依然没有定论，而且既往开展的相关研 究存在一定的设计缺陷。
人工胶体液体复苏利与弊课件
人工胶体液体复苏的应用场景
人工胶体液体复苏适用于各种原因导致的血容量不足、休克和失血性休克等病症的 治疗。
在手术中，人工胶体液体复苏也常被用于补充手术过程中丢失的血容量，维持患者 的正常生理功能。
在自然灾害、事故等紧急情况下，人工胶体液体复苏也可以作为紧急救援措施之一 ，用于快速补充血容量，挽救患者的生命。
02
人工胶体液体的选择和使用对于 治疗的效果和安全性至关重要， 需要综合考虑患者的病情、治疗 目的和药物的特性。
人工胶体液体复苏的发展历程
人工胶体液体复苏的概念起源于20世纪初期，随着医学技术 的不断发展和进步，人工胶体液体的种类和用途也不断丰富 和拓展。
目前，人工胶体液体复苏已经成为临床急救和治疗中常用的 方法之一，尤其在处理各种原因导致的休克、失血性休克等 危重病症中发挥着重要作用。
与天然胶体相比，人工胶体液体的成 分相对单一，降低了输血相关的不良 反应和感染风险。
03
人工胶体液体复苏的缺点
可能引起过敏反应或超敏反应
过敏反应
部分患者对人工胶体中的某些成 分可能出现过敏反应，如皮疹、 呼吸困难等。
超敏反应
严重过敏反应可能导致休克、心 跳骤停等严重后果，甚至可能致 命。
可能加重出血或导致出血不凝
人工胶体液体复苏利与弊课件
目录 CONTENTS
• 人工胶体液体复苏的定义和背景 • 人工胶体液体复苏的优点 • 人工胶体液体复苏的缺点 • 如何平衡人工胶体液体复苏的利与弊 • 人工胶体液体复苏的未来展望
01
人工胶体液体复苏的定义和背景
人工胶体液体复苏的简介
01
人工胶体液体复苏是一种医疗治 疗方法，通过补充患者体内的血 容量，改善组织灌注，维持正常 的血液循环。
脓毒症患者液体复苏种类选择之晶体沉浮录
脓毒症患者液体复苏种类选择之晶体沉浮录刘京涛;马朋林【摘要】晶体/胶体在容量复苏中的作用之争已近一个世纪.对于机体存在复杂病理生理变化的脓毒症患者,晶体液是临床应用最为普遍的液体种类.然而,其所发挥扩容作用的同时是否有可能引起额外的病理生理学变化,一直是讨论的热点问题.文章通过回顾人们对晶体液应用于重症患者容量复苏的认知历程,探讨晶体液对于重症患者容量复苏的生理学效应价值与安全性问题.【期刊名称】《医学研究生学报》【年(卷),期】2019(032)001【总页数】5页(P21-25)【关键词】晶体种类;复苏;脓毒症【作者】刘京涛;马朋林【作者单位】100091 北京,解放军总医院第八医学中心SICU;100091 北京,解放军总医院第八医学中心SICU【正文语种】中文【中图分类】R6310 引言脓毒症是一种由严重感染诱发的失调的炎症反应、常导致危及生命的器官功能损害、并具有高病死率特征的复杂的临床综合征[1]。
因其发生发展过程中常伴有严重低血容量，液体复苏已被确立为脓毒症早期最为关键的治疗手段之一。
其目的在于通过积极纠正低血容量以提高心输出量，有效保证组织器官的血流灌注[2]。
关于复苏液体种类的选择，学术争论已历经百年，但仍未有定论。
晶体液最先被用于容量复苏，但其物理特性对于脓毒症循环系统病理生理改变而言存在相对缺陷，其在液体复苏中的地位也一直饱受争议。
最近更新的、基于高质量循证依据的脓毒症治疗指南推荐“平衡盐溶液为脓毒症液体复苏的首选液体种类”[3]，提示晶体液在脓毒症早期液体复苏中具有易得、有效及安全等方面的综合相对优势，值得关注的是，这一推荐意见的改变走过了一段颇为曲折的认知历程。
1 晶体液时代的开始晶体液的应用可以追溯到19世纪欧洲霍乱流行时期。
晶体液是最早将外源性液体经静脉输入患者体内的液体种类，其生理特性与生物学效应受到持续关注。
1927年，Kritschewski和Friede开展了一项关于晶体蛙的实验，该实验的目的是为了验证在扩充血容量时，晶体液能否作为血液的替代品。
急危重症护理学模拟题+参考答案
急危重症护理学模拟题+参考答案1、患者女性,2楼阳台晾晒衣服时不小心触电,从阳台坠落后致脊柱骨折,此种损伤属于A、复合伤B、开放伤C、多发伤D、闭合伤E、多处伤答案：A2、有关布带止血带的描述错误的是A、上好止血带后应注明上止血带的时间B、布带止血带有良好弹性,止血效果好C、事故现场止血时可利用布带作为止血带D、领带可作为布带止血E、布带结扎过紧时容易造成肢体伤或缺血性环死答案：B3、某患者,因车祸伤,血压80/46mmHg,需快速补液,不属于胶体液的是A、全血B、新鲜冻干血浆C、白蛋白D、右旋糖酐E、乳酸林格液答案：E4、患者,男性,60岁。
既往有慢性支气管炎和冠心病病史十余年。
因消化道大出血急诊手术治疗,术中予输液输血约5000ml。
手术后第2天出现呼吸急促,动脉血气分析PH7.48,PaO250mmHg,PaCO230mmHg;床头胸片示双肺纹理增粗,普遍模糊。
考虑并发急性呼吸宭迫综合征。
为确定或排除急性左心衰竭,最有用的检测指标是A、右心房压B、右心室舒张末压C、平均肺动脉压D、肺动脉楔压E、右心排出量答案：D5、患者,女,急性心肌梗塞,拟行临时心脏起搏,安装起搏器后的患者不宜接受的检查与治疗有A、磁共振检查B、心电图C、X线透视D、血液检查E、B超检查答案：A6、赵某,男性,55岁。
开会中突然晕倒,意识不清。
8分钟后急救人员赶赴现场触摸其颈动脉搏动消失。
此时,应立即采取的最恰当的急救措施是( )A、胸外按压2分钟然后准备除颤B、开放静脉通道用肾上腺素C、气管插管,人工呼吸D、马上除颤,气管插管E、按压人中,人工呼吸答案：A7、患者陈某,因上消化道出血急诊入院,患者烦躁不安,面色苍白,四肢厥冷,BP75/45mmHg,P110次/分,入院护理的首要步骤是A、询问病史,了解护理问题B、准备急救物品,等待医生C、置患者于休克体位,测体温、脉搏、呼吸、血压,建立静脉通路,通知医生配合抢救D、热情接待,给患者留下良好印象E、填写各种卡片,完成护理病例答案：C8、对气管插管和气管切开的患者,应加强气道护理,最重要的是 ( )A、气道湿化B、导管护理C、清除痰液D、口腔护理E、切口护理答案：C9、患者,男性,18岁,因淹溺昏迷入院,进入ICU后行循环监测,如果患者的PAWP较高而动脉压较低,最有可能是由于A、心功能不全B、血容量不足C、外周血管阻力增加D、失血过多E、胶体渗透压过高答案：A10、肾上腺素用于治疗心搏骤停,其主要的药理作用是A、纠正酸碱失衡B、抗心率失常C、增加心肌收缩力D、减慢心率E、扩张外周血管答案：C11、中暑降温通常是在最短的时间内使直肠温度降至A、32°CB、39°CC、35°CD、37°CE、38°C答案：E12、急性中毒时洗胃排除毒物治疗下列不妥的是A、6h外仍有必要B、洗胃宜尽早、彻底C、洗液总量<1000mlD、每次注液300~400ml,不宜过多E、6h内进行效果最好答案：C13、男性,23岁,夏季在体育场进行锻炼,烈日下连续长跑20分钟,患者突然出头晕、腹痛,下肢对称性抽搐,患者最可能发生了A、中暑高热B、中暑衰竭C、中暑痉挛D、日射病E、热射病答案：C14、女性,64岁,在烈日下行走50min后出现头晕、胸闷、恶心。
神经重症监护患者的液体治疗：-ESICM专家共识及临床实践推荐
神经重症监护患者的液体治疗ESICM专家共识及临床实践推荐液体治疗是神经重症监护(neurointensive care，NIC)的基础成分，而NIC包括一般指征(容量复苏和维持)和神经特异性指征[颅内压(intracranialpressure，ICP)控制和迟发性脑缺血(dehyedcerebral ischemia，DCI)的处理]。
关于NIC患者的液体治疗仍然存在许多问题，例如最佳的成分和容量，以及用于控制ICP的高渗液体的选择和剂量等。
仅有为数不多的高质量证据来指导临床管理以及定义液体治疗的生理性触发指标和监测终点。
一、方法（略）NIC患者定义为严重创伤性脑外伤(traumatic brain injury，TBI)、高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，sAH)、重症动脉性缺血性卒中(arterial ischemic stroke，AIS)或脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)后的成年危重症昏迷[格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Score，GCS)评分<9分]患者。
二、结果每节的组织结构如下：对于每个问题，基于GRADE流程对可用证据进行分析；当研究之间的异质性太大而不能合并成总体证据时，将报告单个研究的GRADE(每个问题的GRADE详细资料参见ESM GRADE)。
在每节的最后报告治疗推荐。
表1对所有治疗推荐进行了总结。
1、推荐使用晶体液作为NIC患者液体维持的首选液体(强推荐)2、不推荐使用胶体液、含葡萄糖低渗液体和低渗液体或自蛋白作为NIC患者的维持液体(强推荐)3、不推荐急性缺血l生卒中患者使用大剂量(20％～25％)白蛋白(强推荐)4、建议使用晶体液作为低血压NIC患者的一线复苏液体(弱推荐)5、不建议使用人工合成胶体液作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)6、不推荐使用含葡萄糖的低渗液体和其他低渗液体作为低血压NIC患者的复苏液体(强推荐)7、不推荐使用小剂量(4％)白蛋白作为低血压NIC患者的复苏液体(强推荐)8、不建议使用大剂量(20％一25％)白蛋白作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)9、不建议使用高渗盐水作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)10、建议NIC患者的补液以正常血容量为目标(弱推荐)11、推荐采用多模式方法，以多种而非单一血流动力学参数为指导，优化NIC患者的液体治疗(强推荐)12、推荐考虑使用动脉血压和液体平衡作为NIC患者优化液体治疗的主要终点(强推荐)13、建议整合其他变量(例如心输出量、Sv02、血乳酸、尿量)来优化NIC患者的液体治疗(弱推荐)14、不推荐单独使用中心静脉压作为NIC患者液体治疗的终点(强推荐)15、不建议NIC患者使用限制性液体策略(以总体液体负平衡为目标)(弱推荐)16、建议使用液体平衡作为NIC患者液体治疗的安全终点(弱推荐)一、NIC患者的一般液体管理问题1：有证据支持白蛋白优于晶体液吗?(ESM SGl Q1 GRADE)一项关于AIS患者的多中心RCT显示，大剂量(25％)白蛋白组(n=422)90 d时转归与生理盐水组(n=419)相当。
危重症患者皮肤护理
2.减轻局部和全身受压
• 正常皮肤毛细血管动脉端压强为4.26kPa(32mmhg)左右 • 不同卧位时各受压部位承受的压强： 仰卧位：枕骨 5.33kPa 足跟 9.33kPa 坐骨结节 13.33 kPa 侧卧位：髋部 12.67kPa 坐位 ：坐骨结节8~69.2kPa • 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，萎缩的、疤痕化的、
药物副作用
压疮的定义
• 基础护理学定义：
压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部 组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织破损和 坏死。
• 2009年NPUAP（National Pressure Ulcer Advisory Panel）对压疮的定义：
压疮是局部皮肤和/或皮下组织的局限性损害，通常在 骨隆突处，作为压力或剪切力综合作用的结果。一些 相关因素或混杂因素也与压疮发生有关，这些因素的 重要性仍有待阐明。
压疮的表现
NPUAP和EPUAP2009压疮分期： • Ⅰ类/期（Category/ Stage Ⅰ) • Ⅱ类/期（Category/ Stage Ⅱ) • Ⅲ类/期（Category /Stage Ⅲ) • Ⅳ类/期（Category/ Stage Ⅳ) • 不可分期/不可分级 • 可疑的深部组织损伤
真菌性皮疹
1.造口粉+保 1.皮肤完整 1.皮肤完整 1.继续IDA处
护膜
处：造口粉+ 处：造口粉+ 理
2.频率： 保护膜
保护膜
2.抗真菌制
尿失禁qd 2.破损处： 2.破损处： 剂
水样便bid 超薄型敷料 吸收性敷料+ 3.必要时转
糊状便qd 3.渗出处： 超薄型敷料 皮肤科治疗
3.粘贴超薄 氧化锌tid 3.渗出处：
液体复苏,胶体液与晶体液的比较
液体复苏，胶体液与晶体液的比较作者：段莉莉周发春来源：《医学美学美容·中旬刊》2014年第01期【摘要】液体复苏是危重患者治疗的一个重要组成部分，是目前公认的治疗各种类型休克患者的有效措施。
早期充分的液体复苏是逆转病情，降低病死率最关键的措施。
液体复苏的目的是替代丢失的液体，保证有效循环血容量，从而逆转组织器官的低灌注以及继发的器官功能障碍，复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液，目前尚无证据证明某种液体的复苏效果优于其它液体，近年来，已经有越来越多的研究表明，选择是否合理，会对患者的预后产生重要的影响。
【关键词】液体复苏；胶体液；晶体液；比较【中图分类号】R9145 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0044-011晶体溶液临床上常用的晶体液为0.9%的生理盐水和乳酸林格氏液，这两种液体主要分布在细胞外液。
在理想情况下，输注的晶体液约有25%存留在血管内，剩余的75%均分布在血管外间隙。
临床上输注1升的等张晶体液后，血管内容量可增加约100-200ml，休克的复苏治疗常常需要大量的晶体液（6-7L），这可以引起血浆蛋白的稀释和胶体渗透压的下降，并增加患者的液体负荷。
因此低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿，但应用两者的液体复苏的效果没有明确差异。
另外，0.9 %生理盐水优点是等渗，含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒；乳酸林格氏液优点在于电解质组成接近生理，为轻度低渗，同时含有少量的乳酸，一般情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注乳酸林格氏液应该考虑到其对血乳酸水平的影响。
另外，晶体液还包括高渗盐水（HTS），高张盐溶液复苏的现代概念起源于80年代，其钠含量较高，一般情况下高张盐溶液的钠含量为400～2400 mmol/L。
目前临床及研究中常包括HSD （7.5% NaCl/6% dextran 70 solution）， HS（7.5% NaCl solution）3.5%NaCl及11.2%NaCl等四种高张溶液，其中以前两者为多见。
体位管理在危重症患者中的应用
体位管理在危重症患者中的应用【摘要】本文研究的主要目的，在于分析危重症患者在护理过程中应用体位管理的效果。
采用的方法：在2020年1月-2020年12月期间我科收治的所有危重症患者中，选择48例作为本次实验对象，以两组对比的方式判定有无体位管理的影响。
将列入实验的对象分成两个特定小组，两小组名称定为对照组和研究组，组内患者人数相等，但是护理方式不同。
对照组以一般的护理方式，研究组则是在一般护理措施同时，融入体位管理。
经一段时间护理服务后，分别就两组患者的压疮情况，以及其他不良事件、护理满意度情况进行统计分析。
结果：对各项数据计算后得到了比较准确的结果，接受护理服务后，研究组与对照组之间的不同数据差异比较明显，研究组的综合不良事件发生以及护理满意度的情况，与对照组相比表现更好（P＜0.05）。
结论：对于危重症患者来说，在治疗和康复的过程中需要长时间卧床，这便大大增加了发生压疮和其他不良事件的几率，对该类患者在一般护理基础上进行体位管理，可以让护理和治疗均产生良好的效果，让患者享受到更优质的服务，促进其身体的康复。
【关键词】体位管理；危重症患者；应用1.资料与方法1.1一般资料在2020年1月-2020年12月期间我科收治的所有危重症患者中，选择48例作为本次实验对象，以两组对比的方式判定不同护理手段对患者的实际影响。
将研究对象平均分成两组，即为对照组和研究组，两组人数相同，但是护理手段不同。
对照组中患者的男女性别例数分别为15例、9例，患者年龄处于25-68岁的区间；研究组中患者的男女性别例数分别为14例、10例，患者年龄处于26-66岁的区间。
两个组别患者的一般资料无显著差异（P＞0.05），具有可比性，因此可以在本次实验中进行比较。
本次实验得到了患者家属和医院伦理委员会的同意。
1.2方法对照组患者接受一般护理。
研究组患者在一般护理基础上加入体位管理，具体措施为：1.2.1制定体位管理方案，保证管理方案的规范性和科学性。
晶体还是胶体感染性休克复苏如何选择？
晶体还是胶体感染性休克复苏如何选择？感染性休克，又称脓毒性休克，是临床常见急危重症。
脓毒性休克复苏「黄金 6 小时」要求快速补液，以保证重要脏器血流灌注。
复苏常用液体可以分为晶体液和胶体液，那么如何选择补液种类呢？晶体液与胶体液区别晶体液与胶体液的区别仅是溶质分子质量的大小：溶质的分子质量＜ 29 763 u 时为晶体，其分子可自由通过大部分的毛细血管，使毛细血管内外具有相同的晶体渗透压；而溶质的分子质量≥ 29 763 u 时则为胶体，其分子不能自由通过大部分毛细血管而在血管内产生较高的胶体渗透压。
相比于晶体渗透压，血浆中的胶体渗透压仅仅占据极小的比例。
因此，大量快速补液时，胶体维持血管内容量的作用远不及毛细血管内静水压增加的影响。
以晶体液为主的适当控制性的液体复苏治疗，以及在控制性液体复苏的基础上联用血管活性药物，已被证明比维持或提高血浆胶体渗透压更为重要。
脓毒性休克液体复苏有明确或可疑感染部位的 SIRS 称为脓毒症。
伴有器官功能障碍和/或组织灌注不足的脓毒症称为严重脓毒症。
而伴有顽固性低血压的严重脓毒症，则称为脓毒性休克，又称为感染性休克。
休克通常伴有有效血容量减少，组织血流灌注不足。
休克复苏治疗的液体选择则应尽量接近于正常血浆成分，并酌情补充胶体。
2012 年严重脓毒症和感染性休克指南推荐晶体液作为初始复苏的液体。
常见的晶体液包括平衡盐溶液和非平衡盐溶液，平衡盐溶液所含电解质含量与血浆内相仿；目前常用的平衡盐溶液有乳酸林格溶液（1.86% 乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为 1:2）与醋酸平衡盐溶液两种。
非平衡盐溶液包括生理盐水和林格溶液等。
各种晶体液及血浆的主要成份参见下表。
表 1. 各种晶体液及血浆主要成分及参数比较（mmol/L）点击查看大图1. 生理盐水只含有Na+和Cl-，属于高氯高钠液体，与正常血浆成分相差较大。
研究发现，大量使用生理盐水或以其为溶媒的液体进行液体复苏，将导致稀释性高氯性酸中毒的发生，还会促进肾血管收缩，减少肾脏血流并导致肾小球滤过率（GFR）降低，从而增加肾损伤的风险。
胶体液在ICU患者中的应用
14-
晶 12体
输 10-入 与源自8-血 6-液
丢 4-
失 比
2-
0-
10 20 30 40 50 60 70 80
Cervera, A. L. et al., J. Trauma 14 (1974) 506-520
预测 测量
血液丢失％
院前创伤复苏
传统经验
保持电解质液平衡 钝性创伤前5 至 15分钟给予2-3升 避免低温 若中心温度 35ºC 可能导致凝血性疾病 采用温暖液体快速输液
严要的组织烧伤，皮肤磨损或酸烧伤，引起循环血量严重减少， 前负荷减少，搏出量减少，组织缺氧，炎症反应，多器官衰竭
低血容量的病生理过程类型
血容量减少
内源性血 管收缩剂
内脏低灌注
外源性血管 收缩剂
胃粘膜缺血
胃粘膜屏 障破裂
±细菌转运
炎症/接触通道激活 ±多发性脏器功 能不全综合症
感染性休克的起因和特点
感染性休克定义
- 血液和其他组织出现致病性微生物或毒素和由它们引发的相关作用. - 从更广泛的意义上说, 例如创伤, 烧伤,胰腺炎等导致的任何严重的
炎症反应产生相似的症状和问题
全身性炎症反应综合症
(SIRS) (Bone et al., Crit Care Med 20 (1992) 864-874).
氧运输能力与红细胞压积
氧运输能力
(在正常血容量条件下)
血液稀释
血液浓缩
120 (%)
100 80 60
40
20
红细胞压积
0 0
10 20 30 40 50 60
70 80 (%)
Modified after Sunder-Plassmann et al., Anaesthesist 20 (1971) 172
危重病病人的液体复苏治疗
24
3. 理想旳复苏液体 将来是否会有一种安全和有效旳
氧携带液体?高渗盐水或醋酸液体在液 体复苏中旳作用以及输注旳时机尚不 清楚。
25
4. 对于术后病人,血液动力学监测尤为主要 以往旳监测实施往往较晚,因而效果及疗效较差。
低血容量后期体现主要有少尿、心动过速 和低血压。
大多数临床医师将血压、心率和尿量作为 判断灌注是否充分旳证据。
然而诸多病人处于休克代偿状态,血流分 配不均而生命体征却正常,但存在组织灌 注不足。
此时,在血压、心率和尿量均正常时停止 补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反 应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。
9
5. 组织灌注旳测定
假如组织灌注充分,机体会体现为无氧代
谢产物(如乳酸)旳缺乏。然而乳酸旳存在 还有其他原因,而且乳酸缺乏也不能证明 全部旳组织都有足够旳灌注。研究支持 将乳酸用作低血容量治疗终点旳标志之 一。不论是何种原因造成旳乳酸增高,都 与病人旳生存率有关。
10
发生休克时,胃黏膜是出现灌注不足最早、
7
用PAWP表达左室舒张未压(LVDEP),并进
一步反应左室前负荷是基于两个基本前 提:①从肺动脉到左心室间无阻塞原因存 在,在心脏舒张期时为一通畅旳串联络统; ②心脏有足够旳舒张期,以使该期串联络 统内旳液体呈相正确“非流动”状态而 取得各点压力平衡。
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CO作为低血容量休克病人生存旳标志可
能是有益旳,而对感染性休克并非如此,没 有更多旳数据证明它能够作为休克复苏 终点旳标志。
现提倡早期无创监测,无创监测能够向我们 提供一种非常智能化旳信息系统。假如在 病人进入ICU之前就对其进行早期监测,并进 行主动扩容治疗来改善血液动力学指标,则 可降低许多不良事件旳发生。
中国重症血液净化护理专家共识
2021年中国重症血液净化护理专家共识解读海南医学院第二附属医院Contents目 录共识形成1共识内容2建议与展望3共识形成1以科学性和实用性为原则改善重症患者的预后A护理的规范化BC护理、标准化护理同质化202120192019 年 6 月中国重症血液净化协作组委派其护理学组组织国内重症血液净化相关专家撰写本共识。
以临床实践经验为基础，检索和查阅了大量国内外文献，经多轮会议讨论和沟通确定共识内容中国重症血液净化协作组专家，为每项共识意见的推荐强度进行计分评价并提出修改意见综合评分以0～9 分计分，确定各条目的推荐强度组织中国重症血液净化协作组专家进行 2 轮线上讨论2021 年3 月初形成共识终稿，包括 5 个版块（即重症血液净化护理管理、血管通路维护、上机护理、运行护理、下机护理）35 个共识条目共识内容2共识内容包括上机运行强调预充和上机容量管理、报警处理、抗凝管理回血方法方式消毒隔离管理培训和质控维护预防并发症运行下机1.1管理篇培训和质控，以进一步提高重症血液净化的护理质量（1）推荐从事重症血液净化的护士需经过系统的重症血液净化培训，并获得相关资质。
（8.15±1.26）分培训内容应涵盖理论知识和实践操作。
推荐各医疗卫生机构根据重症血液净化护士的层级采用分阶段、进阶式的培训方式培训，课程可设置初、中、高级 3 个层次。
（2）推荐定期对重症血液净化护理人员的能力进行评估与再培训。
（7.91±1.22）分（3）推荐 1 名护士最多同时看护 1～2 例行重症血液净化治疗的患者（7.62±1.30）分建议 1 名 ICU 护士最多同时看护 1～2 例行重症血液净化治疗的患者。
对于肾内科主导的重症血液净化（即肾内科护士到 ICU 管理 CRRT 设备），1 名肾内科护士最多可同时负责 2～3 台 CRRT机器。
管理篇2.1（4）推荐开展重症血液净化治疗的科室建立重症血液净化质控体系（8.41±0.70）分。
危重症患者的水电平衡—潘亮
脱水检验指标
血清钠>150mmol/L — 脱水早期 血红蛋白明显上升—血液浓缩
血中尿素氮升高—脱水晚期
脱水的治疗
原则
1.
2.
3.
补充足量水分—重点 纠正高渗透压状态 酌量补充电解质
补充液体量的计算
简易法 轻度脱水 中度脱水 重度脱水
1500—2000ml 4000—5000ml 8000—10000ml
维持心肌兴奋性：钙剂静脉注射 碱化血液：乳酸钠、碳酸氢钠 促进钾内移：50%或10%葡萄糖加胰岛素 加速排泌：袢利尿剂 速尿20—40mg 纠正心脏传导阻滞：阿托品 血液净化：血液透析、腹膜透析、CRRT
镁平衡
分布： 细胞内第二阳离子，大部分存于线粒体 总量12—24g 骨髓中占一半 血镁1.6—2.1mEq/L
镁的生理作用
参与代谢 镁是许多酶的催化剂 抑制心血管系统 抑制神经系统 抑制神经肌肉接头乙酰胆碱释放
镁缺失
病因: 体液丢失、利尿剂应用、急性胰腺炎 表现：肌颤、心率快、大汗、谵妄、昏迷 治疗：10%硫酸镁 注意输注速度
高镁血症
临床表现： 心肌抑制：P-R间期延长、P-R间期延长、QRS 波增宽、低血压 神经肌肉：腱反射消失、呼吸抑制 治疗：10% 葡萄糖酸钙10—20ml静注 严重者血液透析
补液的成分——血制品
浓缩红细胞 新鲜冰冻血浆 新鲜冰冻血小板
水中毒的原因
神经内分泌因素 ADH分泌过多—外伤、手术 肾性少尿 补充过量—人为补充低张液体
水中毒对机体的损害
组织水肿 脑水肿——神经组织的损伤危害最重 血清钠<125 脑水肿出现 血清钠 95—109 脑组织不可逆损害 肺水肿——呼吸衰竭 心功能不全
胶体液在重症患者中的有效性与安全性
❖ 白蛋白：平均分子量69000，每克白蛋白结合18ml水，产生扩 容作用，25%白蛋白50ml等于250ml血浆的渗透效果，可使血 容量增加225ml，但价格昂贵，用它扩容代价大。
❖ 右旋糖酐：扩容作用较强。副作用：抑制血小板聚集，降低因 子活性，促进纤溶，导致出血倾向，大剂量（1.5g/kg.d）产生 抗凝作用。变态反应发生率约为1%，可导致急性肾功能衰竭。
晶体
常见的复苏液体
胶体
血及血制品
▪生理盐水 ▪林格氏液 ▪高渗盐液
天然胶体 ▪白蛋白
人工胶体
羟乙基淀粉 HES200/0.5(贺 斯)、 HES130/0.4(万 汶） 明胶：聚明胶 肽、琥珀酰明胶 右旋糖酐 ：低 分子40、中分子 70
▪ 全血 ▪ 红细胞 ▪ 血浆
❖ 胶体液 在毛细血管壁通透性正常时存留的在血管内，可提高血
并发危险性大
● 病原体传播：HCV、HBV、 HIV ● 免疫抑制
● 用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% ● 单纯扩容，严禁使用血浆制品
—— “卫生部输血指南”
•胶 体 争论 •晶
体
现实的情况是在目前的临床实践中，尽管有近年来有 研究提示胶体液在部分重症患者复苏中可能存在的损害， 但胶体液在复苏中的广泛应用，甚至大大超过晶体液的应 用是不争的事实。
Saftey：
但是作为从人血浆中提取的天然蛋白，因此，存在传 播病毒性疾病(如甲肝病毒、细小病毒)和朊病毒疾病 (Creutzfeldt—Jacob疾病)的潜在风险。
❖ 但一项包括了1998年至2000年10个研究的药物警戒 性研究中，并没有关于使用白蛋白导致这些病毒传播性疾 病增加的报告。
常见人工胶体临床应用比较
常见人工胶体临床应用比较摘要：胶体溶液作为一种迅速有效的扩容液体，被广泛的运用于临床。
近年来临床上常见的人工胶体为中分子羟乙基淀粉、琥珀酰明胶、低分子右旋糖酐三种。
这三类胶体因其理化特性、不良反应，以及它们在血流动力学、流变学、凝血功能、免疫功能等方面的作用的不同，其适用的范围也应有所不同。
三种人工胶体在临床上均用于提高血浆胶体渗透压，扩充有效循环血容量，用于抗休克治疗和血液稀释。
右旋糖酐40可使细胞内液和细胞外液均进入血管；羟乙基淀粉200/0.5有独特的防止和堵塞毛细血管漏的作用，减少血管通透性，抑制内皮细胞对血浆蛋白的胞饮作用，减少血浆和蛋白外漏，减轻组织水肿；新一代明胶类血浆代用品，使机体心输出量（CO）、心指数（CI）、平均动脉压（MAP）和氧运送（DO2）均增加，而心率和动脉氧分压无明显改变；羟乙基淀粉和明胶相比，血容量增加较多，而CO增加较少，DO2不变或下降，Hct下降更为明显。
三种人工胶体因为稀释性扩容作用，均可降低红细胞压积，不同程度降低血液粘度，从而改善血液流变学状态。
右旋糖酐40可恢复和增加血细胞和血管内膜细胞表面的负电荷，增加红细胞的柔软性，降低红细胞对血管壁的附着性，从而抑制红细胞的聚集，改善微循环灌注。
羟乙基淀粉降低红细胞压积，其在体内分解代谢产生的小分子可抑制红细胞聚集。
明胶类降低红细胞压积，但对红细胞聚集的抑制作用不明显。
三种人工胶体对凝血功能有着不同的影响。
右旋糖酐被认为对凝血功能的影响最大，其减少vWF因子和对血小板功能的损害是影响凝血功能的主要原因。
右旋糖酐对血小板聚集作用的影响大于羟乙基淀粉，羟乙基淀粉中只有HES200/0.62可造成血小板聚集轻度降低。
明胶类人工胶体在临床使用剂量下，对凝血因子无明显影响。
右旋糖酐和羟乙基淀粉输注后，患者的APTT延长，凝血酶时间缩短，右旋糖酐的这一影响较HES200/0.5明显。
明胶类对APTT和凝血酶时间没有影响。
急危重症护理学模拟题+答案
急危重症护理学模拟题+答案一、单选题（共IOO题，每题1分，共100分）1、重度中暑采用体内中心降温时用4o C5%葡萄糖盐水开始阶段的滴注速度为A、30~40滴/分B、10~20滴/分C、15—25滴/分D、35—45滴/分E、50—60滴/分正确答案：A2、搬运伤者时下列说法错误的是A、担架转运时保持患者头在前脚在后B、非休克患者担架转运时头部略高于脚C、伤情重者应做好途中护理D、汽车转运时床位应固定E、休克患者担架转运时头部略低于脚正确答案：A3、患者,女性,46岁。
田间喷洒农药后出现瞳孔缩小，呼吸困难,多汗等症状。
急诊入院,对有机磷中毒患者采取的急救措施不包括A、眼部污染者用生理盐水或清水连续冲洗B、早期足量使用阿托品C、口服中毒,神志清楚者可催吐或用清水反复洗胃D、对受污的皮肤和头发用大量热水榛洗E、喷洒农药时中毒患者应马上脱去污染衣物正确答案：C4、上臂出血常选用的包扎方法是A、蛇形包扎B、8字包扎C、螺旋形包扎D、人字包扎E、螺旋反折包扎正确答案：C5、儿童第二次除颤选择的能量A、360JB、200JC、10J∕kgD、4J∕kgE、2J∕kg正确答案：D6、某外科手术后患者,HR135次/分,BP85∕50mπιHg,CVP5cπιH20,尿量25m∕h,根据上述情况考虑为A、容量不足B、左心衰C、血管扩张D、容量负荷过多E、以上都不对正确答案：A7、患者,女、急性心肌梗塞,拟行临时心脏起搏,安装起搏器后的患者不宜接受的检查与治疗有A、X线透视B、B超检查C、磁共振检查D、心电图E、血液检查正确答案：C8、患者，男性,46岁，左前臂刀划伤，出血较多，压迫止血无效止血带止血应选择的结扎部位是A、肘关节部位B、伤口下方C、上臂上1/3处D、上臂中1/3处E、上臂下1/3处正确答案：C9、有机磷杀虫药中毒会出现的临床表现是A、心动过缓B、瞳孔扩大C、白细胞减少及骨髓抑制D、皮肤黏膜樱桃红色E、呼吸大蒜味正确答案：E10、海水淹溺导致的病理改变正确的是A、红细胞肿胀B、低钠血症C、高钾血症D、急性肺水肿E、溶血正确答案：DIK于某,女性,突发右上腹疼痛伴寒战、发热5小时,体检发现右上腹肌紧张、牙痛与反跳痛,最可能的疾病是A、急性胰腺炎B、急性阑尾炎C、胃溃疡穿孔D、乙状结肠扭转E、胆总管结石伴感染正确答案：E12、下列关于核爆炸伤害防护的描述，不正确的是A、一旦发现核爆炸的闪光时,应立即俯卧,脚朝爆炸方向,脸朝下,双闭紧闭B、不在污染区内进食,吸烟,但要多喝水C、因地制宜,及时使用个人防护器材D、有污染后,要立即、彻底洗消E、立即在最时间内利用就近的掩体、战壕、沟案、坑道、低洼地势等，采取正确的防护动作进行隐藏正确答案：B13、高热环境下大量补充淡水容易产生A、热痉挛B、先兆中暑C、热衰竭D、轻度中暑E、热射病正确答案：A14、现场检伤分类时,对于呼吸频率在30次/分以上的患者标记颜色应为A、黑色B、绿色C、黄色D、红色E、蓝色正确答案：D15、由地下核爆炸或工业爆破引起的地面振动属于A、火山地震B、塌陷地震C、核地震D、人工地震正确答案：D16、治疗室颤最有效的方法是A、利多卡因静脉注射B、非同步除颤C、同步复律D、肾上腺素静脉注射E、胸部叩击正确答案：B17、临床最常用的心排出量监测方法为A、标注热稀释法B、指示剂稀释法C、连续热稀释法D、多普勒心排出量监测E、胸腔电生物阻抗法正确答案：C建议留18、患者刘某,女性,30岁，因高热2天急诊入院,体温40.1°Co观，留观时间原则上不超过A、24小时B、48小时C、72小时D、7天E、14天正确答案：C19、用于长期使用呼吸机患者的撒机前模式A、同步间歇指令通气B、控制通气C、压力支持通气D、持续气道正压通气E、辅助通气正确答案：A20、患者,男，不明原因出现昏迷。
危重患者抢救中的体外生命支持技术
危重患者抢救中的体外生命支持技术在医学领域中，体外生命支持技术（Extracorporeal Life Support，简称ELS）已经成为危重患者抢救中的重要手段。
ELS的主要目标是通过机械方式来维持患者的呼吸和循环功能，在一些特殊情况下，甚至可以暂时替代心脏和肺脏的功能。
本文将介绍ELS的原理、应用和发展前景，以及其在危重患者抢救中的重要性。
一、ELS的原理ELS主要通过体外装置来代替或辅助患者的心肺功能。
其中，主要包括体外循环（Extracorporeal Circulation，简称ECC）和体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，简称ECMO）两种主要技术。
1. 体外循环（ECC）体外循环是常见的ELS技术之一，主要用于心脏手术中。
它通过将患者的心脏与体外泵连通，将血液引流至体外，经氧合、循环再送回患者体内，从而替代或辅助心脏的功能。
体外循环的实施需要经验丰富的医疗团队，并且还需要注意控制血流量、氧合指标和温度等参数，以确保患者的生命体征稳定。
2. 体外膜肺氧合（ECMO）体外膜肺氧合是ELS中的另一种重要技术，主要应用于严重心肺功能衰竭、休克和ARDS等情况下的抢救。
在ECMO中，患者的血液被抽出，通过氧合膜来进行氧合和二氧化碳排出，然后再将血液返回患者体内。
ECMO技术的应用可以在较长时间内保持患者的心肺功能，为病因治疗争取时间。
二、ELS的应用ELS技术在危重患者抢救中的应用是多方面的，以下将从心脏骤停抢救、急性呼吸窘迫综合征抢救、心脏手术支持等方面进行阐述。
1. 心脏骤停抢救心脏骤停是一种生命危险的状况，传统的心肺复苏往往效果不佳。
在这种情况下，ELS技术可以提供足够的灌注压力和氧合，维持患者的生命体征，同时为进一步治疗寻找原因提供了时间。
2. 急性呼吸窘迫综合征抢救急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是严重的肺功能障碍，常常需要机械通气进行支持。