外科阑尾炎病历

首次病程记录

2016-11-03 15：20

陶继龙，男，20岁，因转移性右下腹痛1天入院。

该患于1天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，今日上午静点“阿奇霉素”治疗，病情未见好转。自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“肠痈”收入我病区住院治疗。入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚调。

既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。

体格检查

T ：39.2℃P ：88次/分R：18次/分Bp ：120/80mmHg 发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻腔未见异常分泌物。齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率88次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未见异常。脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。

辅助检查：血常规：白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%。（本院门诊2016年11月03日）

初步诊断：中医诊断：肠痈

湿热内蕴

西医诊断：急性阑尾炎

中医辨病辨证依据：综合四诊分析，本病属于中医“肠痈”范畴，证属“湿热内蕴”型。患者因疲劳过度，饮食不节，损伤脾胃，脾失运化，湿热内生，藴于肠间，发为本病。脾胃气机阻滞，湿热瘀滞不通故见疼痛。脾主健运功能失司。胃气上逆，故见恶心、纳差。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑均为湿热内蕴之征象。

西医诊断依据：转移性右下腹痛1天。查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。血常规：白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%。符合急性阑尾炎的临床表现。

中医鉴别诊断：

1、与腹痛鉴别：腹部疼痛可见于中腹部、少腹部、下腹部。疼痛部位不固定，可伴有鼓胀，呕吐，大便有里急后重感，可伴有脓血便。与肠痈可鉴别。

2、与胃脘痛鉴别：疼痛部位在胃脘部，疼痛时间可能与进食有明显关系。疼痛性质呈钝痛、冷痛、饥饿性疼痛、灼痛。按压胃脘部疼痛明显。进食后或局部热敷，可使疼痛减轻。与肠痈可鉴别。

西医鉴别诊断：

1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，

腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。该病人无上述症状，可排除此病。

2、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩击痛，墨菲征（+）。胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不伴有胆结石。该病人无上述症状，可排除此病。

3、溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史，有腹痛，但不剧烈，腹泻多为晨起时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，结肠镜检对诊断有帮助。

4、与右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管走形方向压痛（+）。可伴有血尿，尿频，尿急。也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、X线、CT等理化检查可找到尿路结石依据。尿常规可伴有炎症，血常规一般无明显改变。与阑尾炎可鉴别

诊疗计划：

1、外科二级护理。

2、禁食水。

3、尽快完善各项术前检查，已提检血型，出凝血时间，心电图，胸透等检查，结果待回报。

4、血常规白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%。考虑为细菌感染，使用头孢咪唑3.0g静滴，并给予支持对症治疗。

5、中药治以清热利湿解毒，双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次静点。

6、请示上级医师查房，听取查房后指示。

中医辩证调护：

宜保暖，避风寒，忌生冷辛辣。

住院医师：2016-11-03 15：30 主治医师查房

今日董占宏主治医师查房，患者病情无变化。体温39.2℃，血压120/80mmHg。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。董占宏主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，查房时有如下指示：

1、依据病人病史转移性右下腹疼痛，麦氏点压痛（+），反跳痛（+），血常规检查结果，诊断为：急性阑尾炎。

2、急性阑尾炎需要与消化道穿孔、胆囊炎、溃疡性结肠炎、右输尿管结石相鉴别。消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。该病人无上述症状，可排除此病。胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩击痛，墨菲征（+）。胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不伴有胆结石。该病人无上述症状，可排除此病。溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史，有腹痛，但不剧烈，腹泻多为晨起时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，结肠镜检对诊断有帮助。右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管走形方向压痛（+）。可伴有血尿，尿频，尿急。也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、X 线、CT等理化检查可找到尿路结石依据。尿常规可伴有炎症，血常规一般无明显改变。与阑尾炎可鉴别