分泌性中耳炎

姓名:XXXXXXXX科别:XXXXXXXX病床:XX病案号:XXXXXX ID号:XXXXXX

入院记录

姓名XXX工作单位XXXXXXXXXX

性别X职别XXXXXXXXXX

年龄XX岁入院日期200X年XX月XX日XX时XX

分

婚否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX

分

籍贯XX省

XXXXXX 病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX

分

民族X族病史陈述者患者本人(可靠)

主诉：发现双耳听力减退X月余。

现病史：患者于X月被发现双耳听力下降，无明显耳剧痛，无脓性分泌物，无发热，无恶心、呕吐，在当地医院服用药物（具体不详）后无明显好转。以后持续发生，性质同前，迁延未愈，逐渐加重。不伴眩晕、口角歪斜。现为进一步诊治遂到我院门诊，以“卡它性中耳炎”收入我科。发病以来，精神、饮食及睡眠尚可，大、小便正常。

既往史：X年冬季开始出现经常“鼻阻、流涕”，未予重视。否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史。神经、消化、内分泌、血液、循环等系统回顾无特殊。

个人史:出生于原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。生活规律，无烟酒等不良嗜好，月经史：14岁5－6天/28－30 49，已婚，生育1女，爱人及女爱人体健。

家族史：否认有明确家族性传染病及遗传病史。

体格检查

体温36.5 ℃脉搏90次／min 呼吸20 次／min 血压13／8 kPa

姓名:XXXXXXXX科别:XXXXXXXX病床:XX病案号:XXXXXX ID号:XXXXXX

发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹、溃疡，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，眼睑无水肿、无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约0.3厘米，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见专科检查。口唇红润，舌苔正常，无偏斜，口角无下垂，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（-），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，乳房正常对称，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，触诊双侧语颤一致，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（-），双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝反射、跟腱反射均可引出，巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性，克尼格氏征、布鲁辛斯基氏征阴性。

专科检查：

耳：双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，动度稍差。乳突区无明显压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红、疖，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔粘膜稍充血，双侧中、下鼻甲不大，总鼻道见少量脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。

咽：咽部无充血，双侧扁桃体I度大，表面光滑，未见脓性分泌物粘附，

姓名:XXXXXXXX科别:XXXXXXXX病床:XX病案号:XXXXXX ID号:XXXXXX

悬雍垂居中，咽反射灵敏。

喉：粘膜无充血，梨状窝无积液，会厌抬举良好，声带无息肉及结节，声带活动正常，闭合良好。

实验室及特殊检查

我院电测听示：双耳中重度传导性聋。鼓室曲线呈A S型。

最后诊断：初步诊断：慢性分泌性中耳炎（双侧）慢性分泌性中耳炎（双侧）

XXXX/XX/XX XXX

XX

姓名:XXXXXXXX科别:XXXXXXXX病床:XX病案号:XXXXXX ID号:XXXXXX

病程记录

XXXX/XX/XX XX：XX 首次病程记录

患者XXX，X性，X岁，因“发现双耳听力减退X月余”于XXXX/XX/XX XX：XX入我院五官科。

病历特点：1、X年X性患者。2、病史X月余。3、以双耳听力下降为主要症状，无流脓，无发热，无恶心、呕吐，无眩晕、口角歪斜。4、查体：一般情况良好，生命体征正常。双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，动度稍差。乳突区无明显压痛。

检验及其它检查结果：我院电测听示：双耳中重度传导性聋。鼓室曲线呈A S型。

诊断分析：1、X年X性患者。2、病史X月余。3、以双耳听力下降为主要症状，无流脓，无发热，无恶心、呕吐，无眩晕、口角歪斜。4、查体：一般情况良好，生命体征正常。双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，动度稍差。乳突区无明显压痛。5、我院电测听示：双耳中重度传导性聋。鼓室曲线呈A S型。

初步诊断：

慢性分泌性中耳炎（双侧）

诊疗计划：1、完善血、尿、便三大常规、乙肝三对检查。

2、心电图、胸片检查。

3、择期手术。

姓名:XXXXXXXX科别:XXXXXXXX病床:XX病案号:XXXXXX ID号:XXXXXX

XXX

XXXX/XX/XX XX：XX XXX主治医师查房记录

XXX主治医师今日查房，听取病史汇报，查看完病人，并检阅病历，分晰该患者有以下几个特点：1、X年X性患者。2、病史X月余。3、以双耳听力下降为主要症状，无流脓，无发热，无恶心、呕吐，无眩晕、口角歪斜。

4、查体：一般情况良好，生命体征正常。双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，动度稍差。乳突区无明显压痛。

5、我院电测听示：双耳中重度传导性聋。鼓室曲线呈A S型。综上几个特点，目前诊断为“慢性分泌性中耳炎（双侧）”，作电子喉镜以进一步确诊（检查腺样体是否增生），完善血、尿、便三大常规、乙肝三对检查，择期手术。

XXX

XXXX/XX/XX XX：XX

患者一般情况可，生命体征平稳。未诉特殊不适。纤支镜显示：双侧鼻腔及鼻咽部见较多粘脓性分泌物，吸除后见顶后壁腺样体肿大，圆枕粘膜肿胀明显，咽隐窝狭窄，咽鼓管咽口清晰可见。

XXX

XXXX/XX/XX XX：XX XXX主任查房记录XXX主任今日查房，听取病史汇报，查看完病人，并检阅病历后，指出患者诊断慢性分泌性中耳炎（双侧）明确。可于明日在全麻下行双耳鼓膜置管术+腺样体摘除术，术中仔细小心，避免并发症出现。

XXX XXXX/XX/XX XX：XX术前小结

姓名：XXX 性别：X 年龄：X岁职别：XXXXX

术前诊断：慢性分泌性中耳炎（双侧）。