病毒性心肌炎(中医儿科学)

2.湿热侵心
●饮食不洁，湿热邪毒从口而入，蕴郁肠胃，滞留不去，上犯于心 则心脉痹阻，气血运行不畅，心失所养则心悸。
3.气阴亏虚
●外感风热或湿热邪毒由外入里，留而不去，毒热耗气伤阴，导致 心之气阴不足。心气不足，运血无力，气虚血瘀而见心悸，胸痹； 心阴耗伤，心脉失养，阴不制阳，则见心悸不宁。
4.心阳虚弱
(2)中毒性心肌炎
●多有重症肺炎、白喉、败血症等原发疾病的感染症状，白细胞总 数及中性粒细胞明显增高，多随原发病好转而逐渐恢复。
(3)心内膜弹力纤维增生症
●多数于1岁以内发病。主要表现为充血性心力衰竭，心电图多呈 左心室肥大，可同时出
●现ST段、T波改变，以及房室传导阻滞。X线检查见左心室扩大 明显，肺纹理增多，左心尖搏动减弱。
【辨证论治】
●执考提示 ●病毒性心肌炎辨证论治
1.辨证要点
(1)辨虚实
●凡病程短暂，见胸闷胸痛，气短多痰，发热咽痛，咳嗽，或恶心 呕吐，或腹痛腹泻，舌红，苔黄，脉数者属实证；病程长达数月， 见心悸气短，神疲乏力，面白多汗，舌淡或偏红，舌光少苔，属 虚证。
(2)辨轻重
●神志清楚，神态自如，面色红润，脉实有力者，病情轻；若面色 苍白，四肢厥冷，口唇青紫，烦躁不安，脉微欲绝或频繁结代者， 病情危重。
2.治疗要点
●以扶正祛邪，宁心复脉为治疗原则。根据不同阶段，结合病因病 机分别予以清热解毒，清热化湿，益气养阴，温振心阳，活血化 瘀，养心固本之法。病情危重者采用中西医结合治疗。
3.分证论治
(1)风热犯心
●证候心悸气短，胸闷胸痛，低热绵延，或不发热， 鼻塞流涕，咽红肿痛，咳嗽，肌肉酸楚疼痛。舌 红，苔薄，脉浮数，或促或结代。
●病毒性心肌炎为现代医学病名，在古医籍中未见专 门记载，根据其临床表现，可归属于中医学“风 温”“心悸”“怔忡”“胸痹”“猝死”等范畴。
【病因病机】
●执考提示 ●病毒性心肌炎病因病机
1.风热犯心
●小儿肺常不足，卫外不固，风热邪毒从鼻咽而入，犯于肺卫。若 治不及时，或驱邪未尽，余邪残留，则邪毒内舍于心，导致心脉 痹阻，气血运行不畅，心失所养，则心悸、怔忡。
●素体阳虚，或气损及阳，或病邪深陷，正气不支，心气衰弱，心 阳受阻，心脉失于温养，则怔忡不安，甚则心阳虚脱，见四肢厥 冷，脉微欲绝。或正气不足，感邪较重，正不胜邪，则出现心阳 虚衰，甚则心阳暴脱而发生
5.痰瘀阻络
●病情迁延，久病伤及肺脾，或素体肺脾气虚，气虚运血无力则血瘀；肺 虚则水津不布，脾虚则运化失司，水湿内停，聚湿生痰。或邪毒入里化 火，炼液为痰。痰瘀互结，阻滞心脉，则见胸闷，胸痛。
●③X线或超声心动图检查：可见心脏扩大。
2.鉴别诊断
(1)风湿性心肌炎
●年长儿童多见，病前多有链球菌感染史，可见发热，心悸，头晕， 心律失常等表现。风湿性心肌炎为风湿热的主要表现之一，多伴 有其他风湿活动期表现，如发热，游走性关节疼痛，皮下结节， 环形红斑，心脏杂音等。实验室检查抗“0”增高，血沉增快。 心电图等检查有助于确诊。
第二节病毒性心肌炎
【学习目标】
●1.了解病毒性心肌炎的概念、发病特点。
●2.熟悉病毒性心肌炎的病因病机、鉴别 诊断。
●3.掌握病毒性心肌炎的诊断、辨证论治、 西医治疗。
●4.具有运用中医四诊和现代医学检査手 段对病毒性心肌炎进行诊断和鉴别诊断 的能力。
目录
概述 病因病机 诊断与鉴别诊断 辨证论治与其他治疗 病案训练与练习题
【概述】
●执考提示 ●病毒性心肌炎发病特点
●病毒性心肌炎是由病毒感染引起的局限性或弥漫性 心肌炎性病变，以心悸，气短，神疲乏力，面色苍 白，肢冷，多汗为临床特征的疾病。
●本病一年四季均可发病，常继发于感冒、泄泻、麻 疹、痙腮等病毒感染性疾病之后，多见于3〜10岁 的儿童。病情轻重不等，临床表现不一，轻者可无 明显自觉症状，仅有心电图改变；重者出现心律失 常，心脏扩大。若能及早诊治，多数预后良好，少 数重症患儿可发生心源性休克，心力衰竭，甚至猝 死。部分患儿因失治误治，迁延不愈，可致顽固性 心律失常或发展演变为扩张性心肌病。
●总之，病毒性心肌炎发病的内在因素是正气亏虚，外感风热或湿热邪毒 是引发本病的主要外因。病变脏腑主要在心，与肺脾两脏有关。小儿肺 常不足，脾常虚，易受风热或湿热邪毒侵袭。邪毒入里使气阴耗伤，心 脉痹阻为主要病理变化。瘀血，痰浊为主要病理产物。病变初期以邪实 为主，恢复期以正虚为主，病情迁延者常虚实夹杂。
(2)湿热侵心
●证候胸部憋闷，心悸气短，寒热起伏，全身肌肉 酸痛，恶心呕吐，腹痛腹泻，倦怠乏力。舌红， 苔黄腻，脉濡数或结代。
3)辅助检查
●①心电图检查：以R波为主的2个或2个以上的导联(I、II、avF、 V5)的ST-T改变，持续4天以上，伴动态变化，ST段偏移，T波 低平、双向或倒置。可有QRS波群低电压及异常Q波。窦房、房 室或室内传导阻滞。各种过早搏动，尤以室性早搏较常见。
●②实验室检查：心肌肌钙蛋白(cTnl或cTnT)阳性。病程早期血 清酶活性增高，血清谷草转氨酶(SGOT)、乳酸脱氢酶(LDH)、 a-羟丁酸脱氢酶(a-HBDH)、血清肌酸激酶(CK)及其同工酶 (CK-MB)升高。急性期可见血沉增快。
●证候分析本证由外感风热邪毒，客于肺卫，袭肺 损心所致。病程多在1个月以内，一般不超过3个 月，常见于急性期。本证以心悸气短，胸闷胸痛 并伴发热，咽红肿痛，脉浮数为辨证要点。
●治法清热解毒，养心复脉。
●方药银翘散(《温病条辨》)。
●加减邪毒炽盛加黄苓、生石膏、山梔子清热泻火； 胸闷加木香、枳壳理气宽胸；胸痛加丹参、红花、 郁金活血散瘀；心悸、脉促加五味子、柏子仁养 心安神；腹痛腹泻加木香、扁豆、车前子行气化 湿止泻。
【诊断与鉴别诊断】
●执考提示 ●病毒性心肌炎诊断要点
1.诊断要点
(1)病史
●发病同时或1〜3周前曾有感冒，或泄泻，或痙腮等病毒感染史。
(2)临床表现
●可有心悸，气短，神疲乏力，胸闷，心前区不适或疼痛，面色苍 白，头晕，多汗，手足凉，脉结代等。第一心音明显低钝，心动 过速，或奔马律，心律不齐。