高血压观察及护理

围高血压脑出血外科手术期的观察及护理

曲靖市第一人民医院神经外科655000

孙伟

脑血管病是威胁人类健康的主要疾病之一，流行病学调查，目前居我国三大死因疾病之首，年平均发病率为14～15/10万人，每年因此死亡者超过120万，新发生150万/年，造成巨大的社会负担和经济负担。

本病的特点：

高血压性脑出血是一种全身性疾病，病理变化是一种全身性的反应，累及全身性的小动脉，因此治疗是全身性的，一定要控制稳定血压，维持全身机能的运转，不能只单单着眼于脑出血。

患者起病急、病情重，发展迅速，并发症多，出血部位可以位于脑内任何位置，70%多位于基底节壳核区，20%位于脑叶，其他部位为小脑、脑室、脑干等部位，因此神经占位体征因出血部位不同致体征表现为多样性。

本病的自然发展史：

本病起病多与情绪改变、体力活动变化时有关，多在上午、傍晚发病，发病到就诊，只有10%的人意识保持清醒，60%的人迅速发展为意识障碍，1的人24小时内死亡。

听之任之，

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本病的治疗：

1、保守治疗：意识障碍可以控制的，幕上血肿＜30ml，预计短期内不

会进行性增加的，脑干出血的，幕下血肿＜10ml的给予保守治疗。

2、外科综合性治疗：进行性意识障碍的，年龄＜70岁的，GCS评分＞3分，全身情况稍良好的，幕上血肿＞30ml，幕下血肿＞15ml。

手术方式：常规开颅；小骨窗开颅；立体定向清除颅内血肿；锁孔技术；

预后（日本301家医院综合调查）

入院GCS评分＜3分的无论任何方式，治疗效果不佳，GCS评分＞8分的预后良好，术前意识障碍小的人预后少有因脑出血本身致死亡的。

观察及护理：

1、社会心理家庭治疗：高血压病脑出血，不仅对病人本身造成严重危害，也严重影响病人的整个家庭，家庭的每一个成员对这一突如其来的横祸甚为感伤和忧虑，各种消极反应又可以反过来对病人造成不利影响。疾病早期家属关心的是病人的生死预后，后期关心的是功能恢复的质量。很多家属往往难以接受眼前完全丧失意识而过去完全正常的十分亲近的人，必须建立起一种全新的关系。因此，必须得到医务人员的支持。为此多个国家成立相应的协会，例如—美国：脑损伤协会；英国：前进组织；法国：脑损伤家属联合会。

2、病情的观察：

本病病情重、变化快，随时可能发生脑疝，若不及早发现，采取有效抢救措施，常危及病人生命。因此病情的观察极为重要。

观察内容主要包括：意识状态，生命体征、神经系统体征等。

（一）意识状态是神经外科病人最重要的观察项目。意识障碍程度与

脑损伤的严重程度成正比。目前临床通常将意识障碍分为五级：1、清醒；

2、嗜睡；

3、浅昏迷；

4、中昏迷；

5、深昏迷。在临床护理观察中，要坚持连续动态观察。如：在口腔护理时，深昏迷患者出现吞咽动作，提示病情好转。相反，清醒病人出现烦躁不安、嗜睡，提示病情恶化。

（二）生命体征：有条件者应24h监测，当患者出现（二慢一高）脉搏下降，呼吸慢，血压升高，提示颅内压增高，应及时处理；休克表现时提示内出血可能；高热时提示下丘脑、脑干损伤；体温不升时提示病情恶化，预后极差。

（三）神经体征：瞳孔和锥体束征对颅脑病人有重要意义。双瞳针尖样，深昏迷和双侧锥体束征阳性，提示桥脑损伤；双瞳散大，去大脑僵直，提示中脑损伤；双瞳散大，深昏迷，呼吸异常（或停止），体温不升表示为严重脑干伤或为临终前表现。进行性一侧瞳孔散大，伴意识进行性障碍，对侧肢体瘫，是颞叶钩回疝的典型表现。

（四）呕吐：与进食无关。大小便：黑便或呕吐物为咖啡样，提示神经原性胃肠道出血。小便出现血尿，膀胱拉伤，或甘露醇、苯妥因钠、SD 等药物损肾表现。

3、急救护理：

本病可因脑疝、窒息、大出血、休克立刻致死，所以抢救要稳、准、快。

（一）做好充分的思想、物品准备及抢救准备。如：氧气、吸引器、抢救车、治疗盘、压舌板、人工肺等。

（二）病情观察并及时记录。

（三）防治窒息，保持呼吸道通畅。及时清除呕吐物，呼衰者，立即

呼吸兴奋剂使用，必要时气管插管，人工辅助呼吸。

（四）脑疝者立即快速滴甘露醇，争取手术时机。

（五）立即PG皮试、普鲁卡因皮试、备血、剃头和留置尿管，做好术前准备。

4、一般护理：

（一）去枕平卧，床头抬高15～30°，促进颅内静脉回流，减轻脑水肿。

（二）持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅，改善脑缺氧，监测血氧饱和度。严格控制输液量和补液速度，以免加重脑水肿，诱发急性肺水肿。深静脉补液要预防静脉血栓和感染。

（三）饮食，患者发病1～2日，术后2天内禁食，上消道出血时禁食，以后应鼓励进食，因呕吐、高热、大汗、强直抽搐、脱水、激素等影响，该类病人生理代谢提高可高于正常40%，消耗极大，昏迷者尽早留置胃管，可用能全力，要素饮食、混合奶。或者自制高蛋白，易消化，低脂，含纤维素饮食。

（四）大小便护理：观察大便，预防便秘，小便观察在于：有无尿崩，有无肾损伤。

（五）手术后继发性颅内出血可能的观察；

（六）躁动的护理：脑损伤？颅内高压？呼吸道不畅？尿潴留？大便干结？呕吐？冷、热、痛、饿？据情况不同相应处理。防止坠床。

（七）高热的护理：脑损伤后的功能受损中枢性体温调节障碍所致。可物理降温：擦浴、冰敷大动脉区。冰帽、亚低温等。冬眠合剂等药物降温。

5、昏迷的护理：

（一）褥疮的护理，1次/2～3小时，相应按摩。

（二）肺部感染的护理，翻身拍背，雾化和气管切开。保持呼吸道通畅不仅能预防肺部感染，而且能减轻脑水肿。

（三）泌尿系统的护理。

（四）消化道出血的护理：随时做好各项抢救工作。

（五）五官护理：①口腔：2～4次/日，防治感染；②角膜护理。

（六）癫痫护理。

（七）呃逆的护理。

6、特殊护理：

（一）脑室引流的护理：①无菌操作，避免感染，引流袋高度的调整，维持正常颅压。②引流速度不能快，易致内出血；不能过慢，高颅压。③观察性状。④保持通畅。⑤相应记录，有无渗漏。

（二）气管切开的护理。

短期内不能有效呼吸者或气道不畅者应尽早切开，减少呼吸无效腔，增加气体交换量，改善缺氧，减轻脑水肿。

①病房要求：20～22℃，温度60%～80%，紫外线消毒1次/日，减少陪护。

②及时吸痰，每次不超过15秒，专人专用，避免气管粘膜损伤，颅内压增高。

③口腔护理，2次/日。

④气道湿化：1次/2小时，雾化2次/日。

⑤套管观察护理：6～8小时煮沸消毒一次，换药1次/日，观察切开部有无出血、气肿、感染情况。观察有无梗阻。避免头位不当，气管套等压