(表格)转诊、转院登记表
转诊转院审批表
镇原县新型农村合作医疗转诊转院审批表
件；4.此表由受理单位如实填写，患者在住院结束后一并交直报医院或户籍地乡镇卫生院按规定报销、各项内容、
签字、盖章不全的视为无效；5.所转入的就诊医院必须是新农合定点医疗机构，否则不予报销；6、外伤患者的报销以调查结果为准，此转诊表只作为转诊转院依据；7、转诊审批日期须在出院之前，方视为有效转诊.
、身份证、户口簿，如实提供姓名、年龄等信息；3.报销时须携带出院证明、住院结算单、费用清单原件和病历复印。
医保异地转院流程和表格
安徽省直基本医疗保险异地转院（诊）申请表注：1、此表由省直三级以上定点医院填写，一式两份，附临床相关资料。
2、此表由患者（亲属）送省医保中心审批。
3、请仔细阅读本表所附的温馨提示。
对安徽省直异地转院（诊）政策和流程介绍及填表说明1、参保患者因病情或诊疗需要，需异地转院（诊）的，应填报《安徽省直基本医疗保险异地转院（诊）申请表》，表中各栏目填写完毕并经签字、盖章后，才视为完成异地转院（诊）的申请审批。
如遇紧急情况必须立刻转往异地三级医院救治的，需在转院后一周内（节假日顺延），补办转诊转院审核手续。
未完整履行异地转院（诊）申请审批手续而自行到异地就医所发生的医疗费用不予报销。
办理流程：经临床科室、医院、患者单位签署意见的《安徽省直参保人员异地转诊转院申请表》（一式两份），到省医保中心先找717房间丁科长签字，再到710盖章，然后到719交一份、自己拿回来一份报销时用。
2、参保患者必须到经批准转入的医院住院治疗，否则其发生的医疗费不能报销。
如确需变更转院（诊）医院，需在就诊前到省医保中心重新办理审批手续。
3、经批准的转院（诊）申请，只限本次转院（诊）使用，本次转院（诊）治疗出院后，仍需转往异地同一家医院或不同医院继续治疗的，应重新办理异地转院（诊）申请审批手续（同一种病再次转往同一医院的可用上次转院单复印件到医保中心重新审批）。
4、转院（诊）申请批准后，参保患者应在一个月内到异地转院（诊）医院住院治疗，逾期一个月不去住院治疗的，视为自动放弃，本次转院（诊）申请审批不再有效，且原则上不再受理同一转院（诊）申请审批。
特殊情况仍需转院（诊）的需重新履行申请审批手续。
5、转院患者出院后一个月内，由患者或家属持以下材料到省医保中心医疗基金结算科（省医保中心719房间，电话62661151）办理医疗费用报销手续：①社保卡；②经审核同意的《异地转院（诊）申请表》；③接诊医院门诊病历、出院小结、医疗费发票、医疗费明细清单；④患者在诊疗过程中，如使用高额医用材料，需提供手术记录单及高额医用材料的条形码（要盖医院章），如使用了白蛋白等输血类的还需要提供医嘱单和生化检验单。
医疗机构双向转诊登记表
附件3：
备注：此表由双向转诊医院保存备查。
1
附件4：双向转诊信息统计表
上报单位：（盖章）上报时间：
填报人：联系电话：
注：
1.医疗机构等级请从“二级甲等、二级乙等、二级、一级以及未定级”中选择一项填写。
2.医疗机构类别指“综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、乡（镇）卫生院以及其他”中选择一项填写。
3.双向转诊信息中统计患者数量包括门诊及住院患者，不包含同等级同类别医疗机构间的转院信息。
2
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江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表
附件5江门市基本医疗保险转院（诊）申请表说明：此表用于转院（诊）备案、转院（诊）审核及结算凭证。
由定点医疗机构填写,经定点医疗机构医务科（医保科）审核，通过国家医疗保障信息平台上报医保经办机构备案。
转院手续一般应在转出当日办结，特殊情形的，定点医疗机构可在参保人出院（指转入定点医疗机构）结算前通过信息系统补报医保经办机构备案。
报销须知一、参保人经定点医疗机构办理转诊申请手续后，在已建立基本医疗保险实时结算的医疗机构就医，应在入院后及时向医疗机构出示身份证、社保卡等有效凭证，参保人在就医期间应配合医疗机构及医疗保险核查人员对其进行身份信息、就医情况等资料核查。
就医结束时，医疗机构按参保人所享受基本医疗保险待遇有关规定进行结算，收取参保人个人应支付费用，其余的医疗费用由医疗机构与属地经办机构按有关规定结算。
二、注意事项：1.根据《江门市基本医疗保险管理办法》规定，异地转诊人员基金支付比例（含大病保险）在本市相同级别定点医疗机构标准基础上降低10个百分点,起付标准按异地定点医疗机构标准执行。
2.参保人住院期间不能同时享受特定病种门诊待遇和普通门诊待遇。
3.参保人住院治疗终结可以出院但仍不出院的，经医疗机构医疗技术鉴定小组或医务科鉴定，被确认治疗终结成立，从终结之日起，参保人所发生的住院医疗费用由本人自理。
4.转院有效期自审批日期始六个月内有效。
5.门诊转诊有效期自审批日期始30日内有效。
本人已阅读本表并理解以上备注内容。
（抄录处）_____________________________________________________________________参保人（代办人）签名: 日期: 年月日。
(完整word版)转诊转院审批表
宁县新型农村合作医疗转诊转院审批表
宁合管转外批字（2014）第号
说明：1、患者出院时须带住院病历复印件（盖章有效）、结算单、费用清单、诊断证明或出院证，再带合作医疗证、户口本、身份证、参合缴费票、一折统、一卡通到户口所在地乡镇医院办理报销手续；2、转诊转院审批表后必须附身份确认单；3、因转诊转院在县外住院医疗费用，应在出院后20日内到本人户口所在乡镇卫生院审核报销。
宁县新型农村合作医疗住院患者身份确认单（转诊）
医院（就诊医院）
身份证复印在下方（16周岁以下的可以将贴照片、盖骑缝章户籍证明贴在下方）：。
转诊转院表(最新版)
附件二
新疆维吾尔自治区基本医疗保险异地就医转诊转院备案表（一）
统筹地区名称：阿克苏地区 姓名
性别
身份证号
参加城镇职工医保 在职□退休□离休□其他□
参加居民医保 □
通讯地址：
年龄
医保编号
参保单位
公务员
是□ 否□
联系电话
原住院 医院名称
情况
转出原因
转往医院1 转往医院2 参保人员意见 转出科室意见
ห้องสมุดไป่ตู้
医保办意见
盖章
年月日
医务部意见
盖章
年月日
注： 1、参保人员疆内异地就医转诊转院的，应按照参保地规定办理异地转诊转院备案手续，并 确定转诊就医的定点医疗机构。 2、在选定的医院入院时，持社会保障卡办理入院登记。 3、急危抢救情况应在5个工作日内办理备案手续。 4、异地就医人员办理出院时，医疗费用由参保人员持社会保障卡与就医地定点医疗机构直 接结算，并只支付属参保人员个人支付的费用。
医院科室转科转院记录登记表正式版
期时间
转出科室
住院号
病人
姓名
性别
年龄
诊 断
转出科室签名
转入
科室
转入日期时间
转入科
室签名
备注
备注
（停车\加油费）
使用科室凤庆县人民医院放射科科室设备盘点登记表
序号
设备名称
型号
出产编号SN:
数量
生产日期
购置时间
使用时间
产地
购置金额（单价）
已用年限
设备现状
备注
1
西门子1.5TMR
DV5950
1
2021-01
2021-12
德国2可用2飞利浦DRDIDI3.0-TH
1
2021-01
2021-07
荷兰
半年
可用
3
西门子64排CT
DEFIMTION AS
1
2021-01
2021-07
德国
半年
可用
4
GE单排螺旋CT
PROSPEED AI
1
2002-01
2002-05
美国
13年
可用
5
西门子数字胃肠机
Luminos-DRT
1
2021-01
2021-04
德国
半年
可用
转科病人登记表
xxx中医医院
xxxx 院转科病人登记表
XXX医院
转院转科登记本
科室_________
年月日至年月日
序号
日期/时间
患者
姓名
住院号
性
别
年
龄
诊断
转科（转院）目的
病情
转出科室/
双向转诊登记表
日期
姓名
性别 年龄
住院号/门诊 号
初步诊断
类别
转出医疗机构
转入医疗机构
转出/接收 转诊 医师签名 原因
□上转 □下转
□上转 □下转
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□上转 □下转
□上转 □下转
□上转 □下转
1、治疗条件有限，不能实施有效救治；2、多次诊断不明确或治疗无效，疑难复杂病例；3、超出我院核准诊疗科目；4、常见病、多发病建议基层就诊；5、慢 性病患者；6、术后康复患者；7、危重症治疗后疗养康复期患者；8、老年人护理和照护；12、临终关怀患者。
日期
姓名
性别 年龄
住院号/门诊 号
初步诊断
类别
转出医疗机构
转入医疗机构
转出/接收 转诊 医师签名 原因
□上转 □下转
□上转 □下转
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1、治疗条件有限，不能实施有效救治；2、多次诊断不明确或治疗无效，疑难复杂病例；3、超出我院核准诊疗科目；4、常见病、多发病建议基层就诊；5、慢 性病患者；6、术后康复患者；7、危重症治疗后疗养康复期患者；8、老年人护理和照护；13、临终关怀患者。
日期
姓名
性别 年龄
住院号/门诊 号
初步诊断
类别
转出医疗机构
转入医疗机构
转出/接收 转诊 医师签名 原因
□上转 □下转
□上转 □下转