护理文书书写规范幻灯片

医嘱单
一、医嘱 医嘱是医师诊查患者后，根据患者的病情诊断 下达治疗和护理工作的命令。 （一）医嘱内容 医嘱单内容：包括日期、时间、护理常规、护 理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓 度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、 医师签名、护士签名、核对者签名等。
（二）医嘱种类 1、长期医嘱 有效时间在24小时以上的医嘱， 医师注明停止时间后失效。 2、临时医嘱 有效时间在24小时以内，一般仅 执行1次。即刻执行医嘱在15分钟内执行。 3、备用医嘱 分为长期备用医嘱和临时备用医 嘱两种：①长期备用医嘱，有效时间在24时小时 以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。② 临时备用医嘱，医嘱开出12小时内有效，必要时 用，过期尚未执行则失效。
一、书写内容
体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、 科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案 号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体 温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入 量页码等。 二、书写要求 按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体 征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。
节约护 士书写 时间
提高基 础护理 质量
1
2
3
关系到医 疗纠纷侵 权诉讼的 成败
直接反映 医护人员 的医疗质 量、服务 水平
医疗费用 药品报销 的凭证
基本要求：客观、 真实、准确、及时、 完整、规范
内 容
一、体温单 二、医嘱单记录要求
结
构
三、护理记录单要求
体温单
体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重 要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡 时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住 院期间体温单排列在病历首页，以便查看。
8、长期备用医嘱：须注明每次剂量及间隔时间 或每日可用次数，转录于长期医嘱单内，每次执 行后，在临时医嘱单登记；长期备用医嘱转录于 执行单时，不必排出执行时间，以区别于长期医 嘱。 9、停止医嘱：在有关执行单该医嘱上划一红线， 写明停止日期，以示注销，用红笔在“划勾栏” 中间线处划对等勾“∨”，在长期医嘱记录单内 原医嘱后面的停止栏上写明停止日期和时间，用 蓝笔在医嘱本“划勾栏”右侧线处划对等勾 “∨”。
一、书写要求
1、护理记录应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范。 2、护理记录应当使用蓝黑笔书写。 3、如遇转科，护理记录单应连续写。
4.表格日期、时间格式: 采取24小时制记录。 上午08:00 中午12:00 午夜00:00 凌晨01:00。 第一页填写年、月、日，几时几分; 转天或转页记录月、日，几时几分的 医嘱上写“作废”二字，并由医师签名。 7、临时备用医嘱：夜间的备用医嘱仅于夜间有 效，如夜间未用，至次晨7时自动失效，取消时 应在原医嘱上用红笔写“未用”二字，并在执行 者栏内由夜班护士签名。日间的备用医嘱仅于日 间有效，如日间未用，至下午18时自动失效，取 消方法同前。临时医嘱执行后，按临时医嘱处理。
（一）楣栏
楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科 别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）。
（二）—般项目栏
—般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年月-日（如：2010-10-26）。每页体温单的第1日及跨 月的第1日城填写月-日（如10-26），其余只填写日期。 2、住院天数：自入院当日开始计数，连续填写至出院日， 用阿拉伯数字“1，2……”填写。 3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天， 若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分 母，第2次手术天数作为分子填写。
（四）特殊项目栏
特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高 等需观察和记录的内容。 1、血压 记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血 压，此后根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压 应当标注。记录方式：收缩压/舒张压 （如， 130/80）。单位：毫米汞柱（mmHg）。 2、入量 记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前1日 24小时总入量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。 单位：毫升（ml） 3、出量 记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一日 24小时总出量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。 单位：毫升（ml）
4、临时医嘱：护士执行后，用铅笔在“划勾栏” 左侧线处划对等勾“∨”，写上执行时间，签全 名，然后将执行后的临时医嘱打印至临时医嘱记 录单内，注明执行时间，用蓝笔在医嘱本“划勾 栏”右侧线处划对等勾“∨”。 5、尚未执行或需要在次日执行的医嘱，用铅笔 在“划勾栏”左侧线处划对等勾“△”记号，以 免遗漏，执行后擦去，按临时医嘱处理。
4、大便 记录频次：应当将前1日24小时大便次数记 录在相应日期栏内，每 24小时填写1次。特殊情况：患 者无大便，以“0” 表示；灌肠后大便以“E”表示，分子 记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示 灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1 次，“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。单位： 次/日。 5、体重 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记 录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况：如 因病重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧 床”。单位：公斤（kg）。 6、身高 记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记 录。单位：厘米（cm）。 7、空格栏 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路 情况等。
4、特殊项目栏 （1）血压记录符合要求。 （2）出入量记录符合要求。 （3）大便记录次数按要求记录，灌肠的大 便次数、人工肛门、大便失禁记录符合要 求。 （4）体重记录符合要求。 （5）身高记录符合要求。 5、体温单页面清洁整齐、内容无涂改。 6、体温单书写质量考评表见表2-5。
2、处理医嘱时为了整齐划一，在医嘱本“划勾 栏”中三种勾均有固定的位置，从左到右依次为 铅笔勾、红笔勾、蓝笔勾，所有勾均应划对等勾 “∨”。 3、长期医嘱：由护士转录于执行单（包括临床 单、治疗单、服药单等）后，用红笔在“划勾栏” 中间线处划对等勾“∨”，写上执行时间，签全 名，然后将已处理过的长期医嘱打印至长期医嘱 记录单内，用蓝笔在医嘱本“划勾栏”右侧线处 划对等勾“∨”。
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“管路护理”栏：“1”示深静脉置管， “2”示清浅静脉置管，“3”示留 置尿管，“4”示留置胃管，“5” 示胸腔闭式引流管，“6”示其他 （超出前述列出的4种情况者，填 写在此处）。
11、预留的“空格”栏：可根据各专科疾病及护理情况确 定记录内容。 12、“病情观察及措施”栏： ①简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者 病情变化采取的措施。 ②特护、病危患者每班有病情小结并签班次及全名，签班次的 顺序为日班-晚班-夜班。格式为：病情小结完后另起一行空 两格签班次，护士签名签在“护士签名”栏内。 ③记录应体现专科护理特点。例如外科手术患者的麻醉方式、 手术名称、术中简况、患者返回病室时间、术后病情、伤口 情况、引流情况等，或内科呼吸衰竭、心力衰竭患者入监护 室的原因等。 13、“护士签名”栏：同一护士同一班次签名可在首尾签 全名，中间用箭头连接。
意识： “1”示清醒，“2”示嗜睡，“3”示意识模
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糊，“4”示昏迷，“5” 示浅昏迷，“6” 示深昏 迷，“7”示谵妄状态。
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体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、书写测得的 数据，不需要填写数据单位。
“吸氧”栏：单位为升/分（L/min），根据实
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际情况在相应栏内填入数值。不需要填写数 据单位，并在“病情观察及措施”栏内记录 吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（三）医嘱处理原则 医嘱处理原则：先急后缓。先执行后转录。即先 执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转录到医 嘱记录单上。
一、医嘱本
医嘱本是医护人员使患者能取得具体医疗措施、 共同执行的具有指令性的医疗文书，应由本科室 或本病区的经治医师或值班医师下达医嘱并签名， 护士方可执行。医嘱本分为“长期医嘱本”与 “临时医嘱本”。医嘱本是护士执行治疗护理等 工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核 依据。
“出入量”栏：①入量。单位为毫升(ml)，入量项目： 包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和 饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。②出量。 单位为毫升(ml)，出量项目：包括尿、大便、呕吐物、 引流物等，需要时在“病情观察及措施”栏内写明 其颜色及性状。
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“皮肤情况”栏：“1”示压疮，“2”示出血点， “3”示破损，“4”示水肿，“5”示其他（超 出前述列出的4种情况者，填写在此处）。
（2）脉搏：以红色“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红色“○” 表示，两次心率之间也用红直线相连。 脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔 在体温符号外划出“○”。
（3）呼吸：用红色笔以阿拉伯数字表述每分 钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当 在相应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸 应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以 ®表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线 下顶格用黑笔画®。
四、示例
长期医嘱本格式见表3-3。 临时医嘱本格式见表3-4。
五、质量考评 1、医嘱本打印要正规、清晰、无涂改、无 刀刮字。 2、医嘱本“划勾栏”中红笔勾、蓝笔勾、 铅笔勾三种勾位置正确完整。 3、医嘱本处理应及时、准确。 4、医嘱本上应有执行时间。 5、医嘱本上应有执行护士签名。 6、医嘱查对应及时，并有核对者签名。 7、医嘱本书写质量考评表见表3-5
(三)生命体征绘制栏
1、40℃～42℃之间的记录：应当用红色笔在 40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转院、手术、 分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外， 其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转 入科室填写，死亡时间应当以“死亡于x时x分” 的方式表述。
2、体温、脉搏、呼吸的记录 （1）体温：口温以蓝“●”表示，腑温以蓝 “×”表示，肛温以蓝“○”表示。每小格这 0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温 单35℃～42℃之间，相邻温度用蓝线相连。体 温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示， 划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与 降温前温度相连。