心肺功能评估与康复管理策略

我们应该发现患者能做什么 而不仅仅是看见患者不能做什么
最好的帮助不是让患者形成依赖
请记住 呼吸的功能状态是一个独立的问题
尤其在神经内科周围神经肌肉病变时需要特别关注
因为其所造成的膈肌功能下降远超过制动对患者的影响
其可导致呼吸功能下降40% 并显著增加肺部并发症：低氧血症、肺不张和肺炎
注意：治疗时尽量不要选择平卧位
屏气实验
• 正常人，屏气时间＞30s • 屏气时间＜20s，提示心肺储备功能下降，但能耐受一般麻醉 • 屏气时间＜10s，提示心肺储备功能明显下降，往往不能耐受手术
吹蜡烛实验
站起实验
相关心血管系统情况
Lee指数
以下每条占1分 高风险手术 缺血性心脏病史 充血性心衰 脑血管疾病 胰岛素依赖性糖尿病 血清肌酐＞2.0mg/dl
经肺压力梯度维持了肺泡的膨胀 经肺压力代表了肺泡压和胸膜腔压的差
经肺压越大，肺泡越膨胀
2010年，台湾《联合报》7月17日消息： 台中县七岁廖姓女童因吹气球导致脑溢血丧命
专家提醒：
吹气球是危险的训练
激励式肺量计的类型
定流型装置 定容型装置
激励式肺量计的适应症：
主要用于肺容量减少，防止
肺1，不围张手术期的患者
• 治疗中严密监测 • 缩短治疗时间 • 确保有心肺康复的指针（禁忌症：肺水肿）
血流动力学不稳定 （可能是由镇静剂引起的）
• 头部抬高15-35o，以降低颅内压 • 保持头部中立位，避免颈静脉受阻，降低
静脉回流，导致颅内压升高
低脑灌注压
• 改变患者体位时，一定要缓慢
（可能由于低血压和高颅内压共同作用引起的） • 固定好气管内导管，衣领不能过紧
常态：住院期间的制动
导致的结果是身体状况变差和失调，对恢复造成显著的影响
有很多很多的借口 出于安全的考虑 这不是我的工作 工作考核的误导 我没有时间 太麻烦 我不知道怎么做
维持患者心肺功能最安全最简单最有效的方法 就是尽可能维持自己的日常自我照护
• 吃饭 • 穿衣 • 入厕 • 走动 • 自我卫生照顾
您可能是发现患者问题的第一人
得 不 偿 失
您的治疗措施将直接影响患者的预后
早期预警评分方法（Morgan et al.
1得分997 , 3Sub2 be e1t al. 020011 ） 2 3
心率
<40
41~50
51~100
101~110
111~130
>130
血压（收缩压）
<70
71~80
81~100
• 使用气道保护技术
• 安全的进食/饮水 • 转介语言治疗
• 吸痰 • 体位引流 • 胸部手法
• 徒手过度通气 • IPPB，NIV
• 选择镇静治疗 • 必要时，使用机械通气
神经系统疾病患者心肺治疗过程中应注意的问题
应引起重视的问题 治疗中的建议
高颅内压 （可能是由于痰液潴留引起的高碳酸血症和低 氧血症引起的）
• 与患者沟通，严密监测
注意：使用机械通气的患者
• 治疗前了解患者镇静深度
注意：脑出血的患者，尤其是蛛网膜下腔出血
• 避免剧烈咳嗽，以免再次出血，使用ACBT 和呵气代替
• 小心影响心血管系统稳定的体味和活动
Better in, Better out（Jaap， 2011） 以较好的状态进去，就可以以较好的状态出来
仰卧位
• 通常是出于安全的借口
胸廓活动对抗重力
呼
吸困难
侧卧位
• 可能是改善呼吸模式最有效的体位
请记住 体位管理不仅仅是预防压疮 没有任何一种体位适合所有患者 Charles C. Thomas，1965
改善心肺功能的体位要点 膈肌的位置 优化功能残气量 利于引流 优化通气血流比值
谢谢聆听
平均身高 1.69m
功 能 残 气 量 （ ）
不同体位下功能残气量的变化 Lumb 2005
L
直立位
分泌物 分布
仰卧位
直立位
气管内腔直径的变化
气管 内腔变化
分泌物
仰卧位
不同体位下分泌物在气道内的分布和气管直径的变化 Groer 1989
体位
外周血液流速 ml/min/100ml
不同体位下外周血液流速的变化 Lumb 2005
神经内外科
心肺功能评估和康复 管理策略
1. 卧床会带来哪些后果？ 2. 肌力下降是否会影响功能？ 3. ……
神经内外科患者 25%-48%在既往史中被确诊患有心肺疾病 75%的患者被记录做过心血管和呼吸疾病检查
脑损伤通常是不可逆的损伤 心肺康复治疗的重要目的是：防治二次脑损伤，即脑缺血缺氧
维持在90mmHg以上
总分
0 1 2 3
并发症发生率
0.4% 1% 7% 11%
优势：能够敏感的预测术后心血管死亡风险 Boersma 2005
神经系பைடு நூலகம்疾病患者常见的心肺问题及处理措施
常见问题
意识水平降低
不能保护气道 吸入性肺炎 痰液潴留
低通气，肺不张 II型呼吸衰竭
治疗措施
• 24h小时严密监测 • 促醒 • 必要时气管插管或者气管切开治疗
2，限制性肺疾病
3，神经肌肉病变
4，有吸烟史、肥胖等高危因素病人
5，长期卧床和制动的患者
激励式肺量计的禁忌症：
1，过度通气的患者，如：CO
2，认知障碍或缺乏合作能力
注意： 患者的自主吸气能力需达到最 1，VC>10ml/kg
定容型激励式肺量计的操作步骤
1，持坐位或半卧位的放松体位 2，IS装置直立平置，设定吸气容量的目标值（伤口按压并保护） 3，正常呼气 4，通过密闭咬含咬嘴缓慢吸气，提升容量指示标尺至设定目标 5，屏气3-10秒（视患者耐力） 6，取下咬嘴正常呼气 7，放松，平静呼吸数次 8，重复上述过程
答
应
>95%
对痛刺激有 反应
无反应
应该引起您警觉的情况 有一个或者多个类别得分＞3分 总分＞3分
患者的意识水平及气道保护措施 对患者的心肺康复评估及治疗决策至关重要
01
昏迷，辅助通气
02
昏迷，自主呼吸
03
清醒，辅助通气
04
清醒，自主呼吸
AVPU快速筛查评分 A=患者警觉 V=患者对声音的反 应 P=患者对痛刺激的 反应 U=患者无反应
膈肌活动受限
相关呼吸系统情况
• 慢性阻塞性肺病 • 哮喘：气道高反应性 • 肺纤维化 • ……
最近的用药情况 咳嗽咳痰 呼吸困难程度 血氧饱和度
简易肺功能评估
登楼梯实验
• 正常速度一口气上3层楼梯（＞12米），心肺功能储备良好 • 低于3层楼梯，术后并发症可能性增加，手术应谨慎 • 低于1层楼梯，手术风险极高/禁忌
气道通畅的特征 通气不充分的特征
意识水平，镇静和麻醉深度 ← • 呼吸驱动力改变 • 肺换气不足 • 痰液潴留 • 误吸 • 呼吸肌疲劳
处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气
气道通畅的特征 通气不充分的特征
• 呼吸驱动力改变 血气分析，呼吸困难指数 ← • 肺换气不足
处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气
气道通畅的特征
• 能平静呼吸 • 能有效咳嗽并清除分泌物 • 能安全吞咽
通气不充分的特征
→ 呼吸模式
处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气
气道通畅的特征
• 能平静呼吸 • 能有效咳嗽并清除分泌物 • 能安全吞咽
请记住：
1，每组训练做5-10次
2，每组之间间隔1小时
3，循序渐进
4，设定合适的最初容量目标至关
请注意：
重要
1，对于需要氧疗的患者？
5，操作要点2是，对：于缓有慢严重的疼膈痛式的患深者呼？
吸，保持中低吸气流量，切忌快速
是的，绝非每个患者都能争取到运动的机会 请不要放弃任何优化心肺功能的机会：体位管理
通气不充分的特征
→ 咳嗽效力及痰液性状
处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气
气道通畅的特征
• 能平静呼吸 • 能有效咳嗽并清除分泌物 • 能安全吞咽
通气不充分的特征
→ 误吸风险
处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气
吸烟史
高危患者 每日>10支 戒烟不足8周 吸烟指数>800支/年
戒烟至少12-18小时，就能使碳氧血红蛋白被清除到3个半衰期， 短期戒烟对心血管系统也是有益的
而至少戒烟4-6周，才能减少对术后肺部并发症的发生
身高体重 体重指数：体重kg/身高cm2
理想体重kg=身高cm-105 • 不仅仅是判断营养状况的一项重要的可靠指标 • 肥胖还是影响患者心肺功能的一项值得关注的指标
低氧血症
维持在30-35mmHg以下
高碳酸血症
低血压
关注平均动脉压
低脑灌注压
维持在60mmHg以上
高颅内压
维持在20mmHg以下
处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气
气道通畅的特征
• 能平静呼吸 • 能有效咳嗽并清除分泌物 • 能安全吞咽
通气不充分的特征
• 呼吸驱动力改变 • 肺换气不足 • 痰液潴留 • 误吸 • 呼吸肌疲劳
• 痰液潴留 • 误吸 • 呼吸肌疲劳
处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气
气道通畅的特征 通气不充分的特征
• 呼吸驱动力改变 • 肺换气不足 胸片，听诊 ← • 痰液潴留 • 误吸 • 呼吸肌疲劳
处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气
气道通畅的特征 通气不充分的特征
• 呼吸驱动力改变 • 肺换气不足 • 痰液潴留 与现存问题之间的关系 ← • 误吸 • 呼吸肌疲劳
处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点 气道保护，即维持呼吸道通畅 有效的通气
气道通畅的特征 通气不充分的特征
• 呼吸驱动力改变 • 肺换气不足 • 痰液潴留 • 误吸 呼吸肌肌力测试 ← • 呼吸肌疲劳
101~179
180~199
200~220
>220
呼吸频率
<8
8~11
12~20
21~25
26~30
>30
最近4h的总尿量
<80
80~120
120~200
>800
中枢神经系统 氧饱和度 呼吸支持/氧疗
<85%
NIV/ CPAP
86%~89%
吸氧量 >10L/min
意识错乱 90%~94% 氧疗
清醒/能够应 对声音有反