子宫内膜异位症合并不孕的手术治疗精品PPT课件
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优点
手术 满意 手术并发症
不必要的手术
卵巢储备功能下降 缓解盆腔疼痛
降低卵巢癌风险
ART 满意 ART并发症 穿刺后感染，不能行肿物 病检 无法缓解盆腔疼痛 避免不必要的手术 避免手术损伤卵巢储备
冒韵东：EM-INF治疗
14
内异症诊治百度文库程图
评估生育力
冒韵东：EM-INF治疗
15
内异症患者生育力评估
18
高基础E2（bE2）
bE2＞30或60pg/ml，妊娠率下降，预示卵巢储备功 能不良
bE2＞ 45pg/ml，FSH ＞ 17mU/ml，妊娠率为0 bE2 ≥80-100pg/ml,无论FSH水平高低，妊娠率为0 卵巢储备功能下降的较早期指标之一 FSH正常、E2升高—卵巢功能衰竭和正常的中间阶段 FSH升高、E2降低—卵巢功能衰竭
冒韵东：EM-INF治疗
PGE2 ↑ PRL ↑ B-EP ↑
6
冒韵东：EM-INF治疗
7
内异症不育的治疗对策
卵巢抑制
ICI/IUI
期待疗法
COH
EMT相关性不孕
ART IVF/ICSI
药物结合手 术治疗（术 前/术后）
手术治疗
冒韵东：EM-INF治疗
8
卵巢囊肿手术侧和非手术侧的AFC、获卵数等的比较
冒韵东：EM-INF治疗
2
子宫内膜异位症合并不育症
25%-50%的不育妇女有子宫内膜异位症 30%-50%的子宫内膜异位症女性有不育 不育女性比具有生育能力的女性患有子宫 内膜异位症的可能性高6-8倍
The practice committee of ASRM Endometrosis and infertility: a committee opinion. Fertil Steril, 2012, online.
17
28;376(9742):730-8.
卵巢储备功能评估
年龄 月经改变：月经周期缩短，经量减少、紊乱 基础激素水平：FSH、LH、E2、抑制素B、苗勒管
抑制因子（AMH） 卵巢影像学：AFC、卵巢体积、卵巢基质血流 卵巢刺激试验：克罗米芬刺激试验、外源性FSH刺
激试验
冒韵东：EM-INF治疗
手术还可以解决疼痛问题，推迟复发
冒韵东：EM-INF治疗
12
临床思维：关键问题
2.如何权衡利弊？ 3.决定利弊天平倾斜最关键的是哪些因素？
杨冬梓：内异症合并不孕症处理中的几个问冒题韵。东中：华EM妇-IN产F科治疗杂志。2012.48（1）：1-3
13
卵巢内异症囊肿：手术VS ART
生育结局 缺点
术后，AFC、优势卵泡数、获卵数 明显少于未做手术侧卵巢， 零获卵几率大大增加
Almog B, et al. Effects of excision of ovarian endometrioma on the antral follicle count and collected oocytes
for in vitro fertilization. Fertil Steril. 2010 Nov冒;94韵(6东):2：3E40M--2I.NF治疗
Fertil Steril，1995
冒韵东：EM-INF治疗
19
窦卵泡数（AFC）
冒韵东：EM-INF治疗
11
1.腹腔镜手术对生育是否都有益？
在具体患者的个体化处理时，应该权衡治疗方案 的利与弊，尤其对于较大的卵巢内异症囊肿，在 IVF-ET之前进行手术治疗可能的优势：
阻止卵巢内异症囊肿可能出现的破裂、使取卵便 捷、检测出隐匿的恶性肿瘤
避免因为囊肿的内容物污染卵泡液、阻止内异症 病情的进展等
子宫内膜异位症合并不孕 手术治疗及助孕策略
冒韵东：EM-INF治疗
1
内容
EM所致不育 EM合并不育患者的手术问题
1.腹腔镜手术对生育是否都有益？ 2.如何权衡利弊？ 3.决定利弊天平倾斜最关键的是哪些因素？ EM合并不育患者术后的妊娠指导和助孕问题 EM诊治指南 ESHRE的EM诊治指南-2005 Dr. Chapron推荐的内异症不育治疗流程-2010 ASRM实践委员会建议-2013
ανβ3↓ ）
胚胎质量 ↓ 着床失败
手术去除病灶有益
冒韵东：EM-INF治疗
5
腹腔微环境
VEGF ↑ RANTES↑ PAPP-A ↑
抗氧化↓
ROS ↑ DNA损伤↑
白细胞 ↑ 腹腔巨噬细胞↑ 自然杀伤细胞↑
IL-6 ↑ IL-10 ↑ TNF-α ↑
Engin Oral et al. Fertility and Sterility, 2008
冒韵东：EM-INF治疗
3
内异症诊治流程图
妇科 冒韵东：EM-INF治疗
生殖中心 4
内异症导致不育的原因
原因多种
机制叠加
解剖结构的改变
非解剖因素
输卵管粘连、扭曲、伞部活动受阻、 梗阻
不排卵、黄体功能不足（30%）
盆腔粘连
卵子质量不佳
影响取卵子（Pick up）
影响卵或受精卵的运送
子宫内膜容受性异常（整合素
内异症病灶的部位、程度（rAFS） 影响生育的其它条件
输卵管通畅度 卵巢储备 男方因素
冒韵东：EM-INF治疗
16
Dr. Chapron推荐的内异症不育治疗流程
评估生育力
Chapron C,et al. Endometriosis and infertility: p冒at韵ho东ph：ysEioMlo-IgNyFa治nd疗management. Lancet. 2010 Aug
and severity of endometriosis. Hum Reprod. 2011冒Ap韵r;东26：(4E):M90-4IN-1F0治. 疗
10
1.腹腔镜手术对生育是否都有益？
手术治疗内异症带来的对生育潜能的负面 影响，尤其表现在双侧卵巢均有病灶、年 长的、卵巢功能已下降和既往有卵巢手术 史的患者。
9
术前/术后的卵巢损害
血清AMH(ng/ml)值显著下降
血清AMH 术前 术后
总体 3.9 2.1
单侧 4.1 2.9
双侧 3.6 1.2
P NS ＜0.001
Hirokawa W, et al. The post-operative decline in serum anti-Mullerian hormone correlates with the bilaterality
手术 满意 手术并发症
不必要的手术
卵巢储备功能下降 缓解盆腔疼痛
降低卵巢癌风险
ART 满意 ART并发症 穿刺后感染，不能行肿物 病检 无法缓解盆腔疼痛 避免不必要的手术 避免手术损伤卵巢储备
冒韵东：EM-INF治疗
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内异症诊治百度文库程图
评估生育力
冒韵东：EM-INF治疗
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内异症患者生育力评估
18
高基础E2（bE2）
bE2＞30或60pg/ml，妊娠率下降，预示卵巢储备功 能不良
bE2＞ 45pg/ml，FSH ＞ 17mU/ml，妊娠率为0 bE2 ≥80-100pg/ml,无论FSH水平高低，妊娠率为0 卵巢储备功能下降的较早期指标之一 FSH正常、E2升高—卵巢功能衰竭和正常的中间阶段 FSH升高、E2降低—卵巢功能衰竭
冒韵东：EM-INF治疗
PGE2 ↑ PRL ↑ B-EP ↑
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冒韵东：EM-INF治疗
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内异症不育的治疗对策
卵巢抑制
ICI/IUI
期待疗法
COH
EMT相关性不孕
ART IVF/ICSI
药物结合手 术治疗（术 前/术后）
手术治疗
冒韵东：EM-INF治疗
8
卵巢囊肿手术侧和非手术侧的AFC、获卵数等的比较
冒韵东：EM-INF治疗
2
子宫内膜异位症合并不育症
25%-50%的不育妇女有子宫内膜异位症 30%-50%的子宫内膜异位症女性有不育 不育女性比具有生育能力的女性患有子宫 内膜异位症的可能性高6-8倍
The practice committee of ASRM Endometrosis and infertility: a committee opinion. Fertil Steril, 2012, online.
17
28;376(9742):730-8.
卵巢储备功能评估
年龄 月经改变：月经周期缩短，经量减少、紊乱 基础激素水平：FSH、LH、E2、抑制素B、苗勒管
抑制因子（AMH） 卵巢影像学：AFC、卵巢体积、卵巢基质血流 卵巢刺激试验：克罗米芬刺激试验、外源性FSH刺
激试验
冒韵东：EM-INF治疗
手术还可以解决疼痛问题，推迟复发
冒韵东：EM-INF治疗
12
临床思维：关键问题
2.如何权衡利弊？ 3.决定利弊天平倾斜最关键的是哪些因素？
杨冬梓：内异症合并不孕症处理中的几个问冒题韵。东中：华EM妇-IN产F科治疗杂志。2012.48（1）：1-3
13
卵巢内异症囊肿：手术VS ART
生育结局 缺点
术后，AFC、优势卵泡数、获卵数 明显少于未做手术侧卵巢， 零获卵几率大大增加
Almog B, et al. Effects of excision of ovarian endometrioma on the antral follicle count and collected oocytes
for in vitro fertilization. Fertil Steril. 2010 Nov冒;94韵(6东):2：3E40M--2I.NF治疗
Fertil Steril，1995
冒韵东：EM-INF治疗
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窦卵泡数（AFC）
冒韵东：EM-INF治疗
11
1.腹腔镜手术对生育是否都有益？
在具体患者的个体化处理时，应该权衡治疗方案 的利与弊，尤其对于较大的卵巢内异症囊肿，在 IVF-ET之前进行手术治疗可能的优势：
阻止卵巢内异症囊肿可能出现的破裂、使取卵便 捷、检测出隐匿的恶性肿瘤
避免因为囊肿的内容物污染卵泡液、阻止内异症 病情的进展等
子宫内膜异位症合并不孕 手术治疗及助孕策略
冒韵东：EM-INF治疗
1
内容
EM所致不育 EM合并不育患者的手术问题
1.腹腔镜手术对生育是否都有益？ 2.如何权衡利弊？ 3.决定利弊天平倾斜最关键的是哪些因素？ EM合并不育患者术后的妊娠指导和助孕问题 EM诊治指南 ESHRE的EM诊治指南-2005 Dr. Chapron推荐的内异症不育治疗流程-2010 ASRM实践委员会建议-2013
ανβ3↓ ）
胚胎质量 ↓ 着床失败
手术去除病灶有益
冒韵东：EM-INF治疗
5
腹腔微环境
VEGF ↑ RANTES↑ PAPP-A ↑
抗氧化↓
ROS ↑ DNA损伤↑
白细胞 ↑ 腹腔巨噬细胞↑ 自然杀伤细胞↑
IL-6 ↑ IL-10 ↑ TNF-α ↑
Engin Oral et al. Fertility and Sterility, 2008
冒韵东：EM-INF治疗
3
内异症诊治流程图
妇科 冒韵东：EM-INF治疗
生殖中心 4
内异症导致不育的原因
原因多种
机制叠加
解剖结构的改变
非解剖因素
输卵管粘连、扭曲、伞部活动受阻、 梗阻
不排卵、黄体功能不足（30%）
盆腔粘连
卵子质量不佳
影响取卵子（Pick up）
影响卵或受精卵的运送
子宫内膜容受性异常（整合素
内异症病灶的部位、程度（rAFS） 影响生育的其它条件
输卵管通畅度 卵巢储备 男方因素
冒韵东：EM-INF治疗
16
Dr. Chapron推荐的内异症不育治疗流程
评估生育力
Chapron C,et al. Endometriosis and infertility: p冒at韵ho东ph：ysEioMlo-IgNyFa治nd疗management. Lancet. 2010 Aug
and severity of endometriosis. Hum Reprod. 2011冒Ap韵r;东26：(4E):M90-4IN-1F0治. 疗
10
1.腹腔镜手术对生育是否都有益？
手术治疗内异症带来的对生育潜能的负面 影响，尤其表现在双侧卵巢均有病灶、年 长的、卵巢功能已下降和既往有卵巢手术 史的患者。
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术前/术后的卵巢损害
血清AMH(ng/ml)值显著下降
血清AMH 术前 术后
总体 3.9 2.1
单侧 4.1 2.9
双侧 3.6 1.2
P NS ＜0.001
Hirokawa W, et al. The post-operative decline in serum anti-Mullerian hormone correlates with the bilaterality