骨肿瘤—鉴别诊断

明显的骨膜反应
这种类型的骨膜反应是多层的，薄片的或 表现为与骨皮质垂直的骨形成，呈针状且 不规则，有时可见codman三角。codman 三角是指高出骨皮质的骨膜，在隆起的骨 膜和骨的集合处形成一个角度。明显的骨 膜反应中，骨膜没来得及骨化。
明显的骨膜反应
左图：骨肉瘤伴不规则骨膜反应和codman三角。可见垂直骨皮质的骨膜骨 形成和肿瘤自身广泛的骨基质形成。中图：Ewing肉瘤伴斑片状不规则的骨 膜反应。右图：感染伴多层状骨膜反应。呈明显的骨膜反应，但不及另两 Aggressive periosteal reaction 例明显。
多发病变
30岁以上多发病变：常见：转移瘤、多发 性骨髓瘤、多发性内生软骨瘤。少见：骨 纤维异样增生症、甲旁亢棕色瘤、骨梗死。 多发性溶骨性病变助记： FEEMHI。骨纤 维异样增生症、内生软骨瘤、嗜酸性肉芽 肿、转移瘤和骨髓瘤、甲旁亢棕色瘤、感 染。
多 发 病 变
Polyostotic Fibrous Dysplasia. Multiple osteolytic lesions in femur. 多发性骨纤维异样增生症，股骨多个溶骨性病灶
骨 肿 瘤 形 态 和 年 龄 的 关 系
可以看到： 感染性病变—常见的假肿瘤，可见于任何年龄。 感染性病变边界可清楚或不清楚，甚至可有骨化。 30岁以下患者的骨病变的鉴别诊断中需提及嗜酸 细胞性肉芽肿和感染性病变。 20岁以上患者的硬化性病变可治愈，包括先前的 溶骨性病变发生骨化的硬化性病变，例如：非骨 化性纤维瘤、嗜酸细胞性肉芽肿、单发性骨囊肿、 动脉瘤样骨囊肿和软骨母细胞瘤。
左图：骨肉瘤 内云雾状钙化， 注意：广泛的 间断的骨膜反 应(箭)。右图： 骨样骨瘤内骨 小梁的骨化。 注意：原位溶 骨（箭）。
Osteoid matrix in Osteosarcoma (left) and Osteoid osteoma (right).
多发病变
大多数骨肿瘤是单发的，如为多发病变则 鉴别诊断需加调整。30岁以下多发病变： 非骨化性纤维瘤、骨纤维异样增生症、多 发性骨髓炎、内生软骨瘤、骨软骨瘤、白 血病和Ewing' s肉瘤转移。多发性内生软骨 瘤见于Ollier病，多发性内生软骨瘤伴血管 瘤见于Maffucci综合征。
图示伴小移行带的三例骨病变。根据病变形态和患者年龄，考虑为 良性病变。注意三位患者的骨骺均尚未闭合。
Narrow zone of transition: NOF, SBC and ABC
40岁以上患者，转移瘤和多发性骨髓瘤是 最常见的骨肿瘤。转移瘤在40岁以下患者 非常少见，除非有原发肿瘤。患有神经母 细胞瘤、横纹肌肉瘤或视网膜母细胞瘤等 原发肿瘤的年轻患者，鉴别诊断里需包括 转移瘤。
基质
Chondroid matrix软骨样基质 左图：内生软骨瘤，指（趾）骨最常见的肿瘤。中图：周围型软骨肉瘤， 起源于骨软骨瘤（外生骨疣）。右图：肋骨的软骨肉瘤。
骨样基质钙化
骨样肿瘤内的钙化在良性的成骨性肿瘤中 表现为骨小梁的骨化，在骨肉瘤中呈云雾 状或边界不清的不规则形。钙化也可为反 应性的，如Ewing肉瘤或淋巴瘤。
大多数骨肿瘤是溶骨性的。 判断病变是良性还是恶性最可靠指标是病 变和邻近正常骨质间的移行带。 我们在判断病变是成骨性还是溶骨性及边 界是否清楚之后，接下来就要看患者的年 龄。 年龄是及其重要的临床线索。 最后，还要结合其他线索，如病变的形态、 位于骨髓腔内还是骨髓腔内、丝毫的骨膜 反应、骨皮质破坏、基质钙化等。
骨纤维异样增生症、内生软骨瘤、非骨化 性纤维瘤和单发性骨囊肿是常见的骨肿瘤。 它们一般无骨膜反应，除非出现了骨折。 如无骨折，则可以除外这些肿瘤。
骨皮质破坏
骨皮质破坏是常见的表现，对鉴别良恶性 骨肿瘤作用不大。骨皮质彻底破坏可见于 高度恶性肿瘤，但也见于像嗜酸性肉芽肿 和骨髓炎等局部浸润的良性病变。广泛均 匀一致的骨皮质破坏可见于良性和低度恶 性的病变。骨皮质塌陷可见于像骨纤维异 样增生症和低级软骨肉瘤等良性病变。
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部位：中心-外周-近皮质
长骨中心：单发性骨囊肿、嗜酸性肉芽肿、 骨纤维异样增生症、动脉瘤样骨囊肿和内 生软骨瘤常位于长骨的中心。 长骨的外周：骨肉瘤、非骨化性纤维瘤、 软骨母细胞瘤、软骨粘液样纤维瘤、骨巨 细胞瘤和骨母细胞瘤常位于长骨的边缘。 皮质：骨样骨瘤位于骨皮质中，需要和骨 髓炎相鉴别。 近皮质：骨软骨瘤，皮质需延伸到病变的 茎。骨旁骨肉瘤起源于骨膜。
移行带
为了将溶骨性病变分为边界清楚类和边界 不清类，我们需要看病变和邻近正常骨质 间的移行带。移行带是判断溶骨性病变的 良恶性的最可靠指标。移行带只适用于溶 骨性病变，因为成骨性病变的移行带非常 窄。
小移行带
小移行带使得病变的边界清晰锐利，是病 变缓慢生长的标志。硬化边更是表明病变 低生物活性。30岁以下患者边界清楚的病 变意味着我们可将其当良性病变处理，30 岁以上，特别是年龄超过40岁的患者，即 使影像表现呈良性的病变，也需考虑转移 瘤和浆细胞瘤的可能。
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骨肿瘤—鉴别诊断

系统化分析
分析骨肿瘤的要点: 平片表现：边界清楚的溶骨性病变、边界 不清的溶骨性病变、骨硬化、 患者年龄。 平片对于病变的诊断最有价值，CT和MRI只 对部分病变有帮助。本文与其他关于骨肿 瘤文章是相关联的。
骨 肿 瘤 系 统 化 分 析
骨膜反应
骨膜反应是一种非特异性反应，当恶性肿 瘤、良性肿瘤、感染或创伤引起骨膜刺激 时即可发生。骨膜反应有两种类型：轻微 的骨膜反应和明显的骨膜反应。轻微的骨 膜反应见于像良性肿瘤和创伤后等良性病 变，明显的骨膜反应见于恶性骨肿瘤，也 见于侵袭性行为的良性病变，如感染和嗜 酸性肉芽肿。
骨膜反应
骨皮质破坏
Osteosarcoma (left) and Ewings sarcoma (right) 左图示骨肉瘤中不规则的骨皮质破坏（左）Ewing肉瘤中骨皮质破坏伴明显骨膜反应
骨皮质破坏
膨胀是一种特殊的骨皮质破坏。在膨胀中， 骨内部皮质破坏，骨外部皮质上新骨以相 同的速度增加，从而导致骨膨胀。这种新 皮质可光滑、连续，但在多数侵袭性病变 如骨巨细胞瘤中，也可局部间断。
年龄
年龄是潜在骨肿瘤的鉴别中的及其重要的 临床线索。正如下表中看到的那样，年龄 组的划分有很多方法。有些人偏爱于将患 者分成两个年龄组：< 30岁 或 > 30岁。大 多原发性骨肿瘤见于30岁以下患者，对于 30岁以上患者我们在鉴别诊断中需提到转 移瘤和骨髓瘤。
Table: specific tumors by age Malignant bone tumors in red and benign tumors in blue 表：各年龄好发的肿瘤 红色表示恶性骨肿瘤， 蓝色表示良性骨肿瘤
骨纤维异样增生、腓骨、肱骨、桡骨远端。 血管瘤：脊柱、肋骨、颅面骨、股骨、胫骨。 淋巴瘤：股骨、胫骨、肱骨、髂骨、椎骨。 转移瘤：椎骨、肋骨、骨盆、股骨、肱骨。 非骨化性纤维瘤：胫骨、股骨、腓骨、肱骨。 骨样骨瘤：股骨、胫骨、脊柱、跗骨、趾骨（指骨）。 骨母细胞瘤：脊柱、跗骨（跟骨）、股骨、胫骨、肱骨。 骨髓炎：股骨、胫骨、肱骨、腓骨、桡骨。 骨肉瘤：股骨、胫骨、肱骨、腓骨、髂骨。 单发性骨囊肿：肱骨近端、股骨近端、跟骨、髂骨。
骨皮质破坏
在恶性小圆细胞瘤，平片上骨皮质几乎表 现正常，然而肿瘤已经哈弗管弥漫性生长， 这组肿瘤包括Ewing肉瘤、骨淋巴瘤和小细 胞性骨肉瘤。这些肿瘤常可伴巨大的软组 织肿胀，而无明显的骨质破坏。
骨 皮 质 破 坏
Ewing's sarcoma with permeative growth through the haversian channels accompanied by a large soft tissue mass 左图示：Ewing肉瘤经哈弗管弥漫性生长伴巨大的软组织肿块，平片上未见 任何骨皮质破坏的征象。
部位：中心-外周-近皮质
1.单发性骨囊肿：骨干中心。 2.非骨化性纤维瘤：干骺端外周。 3.单发性骨囊肿：骨干的中心。 4.骨样骨瘤：骨皮质。 5.退变的软骨下骨囊肿：骨骺。 6.动脉瘤样骨囊肿：骨干的中心。
基质
骨肿瘤内钙化是鉴别诊断的重要线索。有 两种钙化方式：软骨肿瘤的软骨样基质钙 化，如内生软骨瘤和软骨肉瘤，以及骨肿 瘤的骨样基质钙化，如骨样骨瘤和骨肉瘤。 软骨样基质钙化：软骨样肿瘤内的钙化表 现多样：环形和弧形、爆米花样、斑点状 或云絮状。
位于骨内
病变位于骨内可能为鉴别诊断的一条线索。 下图显示了常见骨肿瘤的好发部位。某些 部位如肱骨或膝关节周围，几乎可发生所 有的骨肿瘤。
常 见 骨 肿 瘤 的 好 发 部 位
按字母顺序列出各骨肿瘤好发的前五个部位 动脉瘤性骨囊肿：胫骨、股骨、腓骨、脊柱、肱骨。 釉质瘤：胫骨茎突、下颌骨 软骨母细胞瘤：股骨、肱骨、胫骨、跗骨（跟骨）、髌骨。 软骨粘液样纤维瘤：胫骨、股骨、跗骨、趾骨，腓骨。 软骨肉瘤：股骨、肋骨、髂骨、肱骨、胫骨。 脊索瘤：骶尾骨、蝶枕骨、颈椎、腰椎、胸椎。 嗜酸性肉芽肿：股骨、颅骨、髂骨、肋骨、椎骨。 内生软骨瘤：趾骨（指骨）、股骨、肱骨、掌骨、肋骨。 Ewing肉瘤：股骨、髂骨、腓骨、肋骨、胫骨。
骨 皮 质 破 坏
Chondromyxoid fibroma (left), Giant cell tumor (right) 左图：软骨粘液样纤维瘤，膨胀性的边界清楚的良性病变，伴规则的股 皮质破坏和周围层状新生骨。右图：骨巨细胞瘤，局部浸润性病变，伴 骨皮质破坏、膨胀和变薄，间断周围新生骨。注意：邻近骨髓腔的宽移 行带，是浸润行为的表现。
轻微的骨膜反应
发现轻微的骨膜反应也许非常有用，因为 恶性病变绝不引起轻微的骨膜反应。轻微 的骨膜反应是由慢性刺激引起的较厚的、 波浪状的、均匀一致的骨痂形成。在生长 缓慢的良性病变，骨膜有时间沉积较厚的 新生骨并将其改造为表现正常的骨皮质。