多发性骨髓瘤的鉴别诊断

本课件介绍了多发性骨髓瘤的鉴别诊断，从多发性骨髓瘤的各种临床症状出发，分别阐述了各种症状的鉴别诊断要点和注意事项，并附有临床病例。通过本课件的学习，可以很好地掌握多发性骨髓瘤的鉴别诊断。

一、概述

多发性骨髓瘤临床表现多种多样，因此误诊率很高。国内对2547例多发性骨髓瘤的统计发现误诊率高达69.1%。

多发性骨髓瘤不同的临床表现均应有相应的鉴别诊断。如不明原因贫血、反应性浆细胞增多症：多克隆，浆细胞少、MGUS、肾病、原发性巨球蛋白血症（Waldenstrôm）：骨质、原发性系统性淀粉样变性、POEMS 综合征、重链病、伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增高、腰痛性疾病、骨转移癌等。

多发性骨髓瘤的变异型有两种：

■ 孤立性浆细胞瘤(Solitary plasmacytoma)ν

影像上呈现单个溶骨性肿瘤，组织活检为浆细胞瘤，多部位骨髓穿刺正常，一般不伴有单克隆免疫球蛋白增多。

■ 髓外浆细胞瘤(Extramedullary plasmacytoma)ν

髓外浆细胞瘤是肿瘤发生于骨髓之外的组织器官，组织活检证实是浆细胞瘤。骨髓象正常，骨骼经X 线和／或MRI检查正常（髓外浆细胞瘤晚期发生广泛播散者除外）。

男性多发骨质损害患者应考虑哪些疾病？与多发性骨髓瘤如何

鉴别？

二、多发性骨髓瘤的鉴别诊断

1. 骨痛和病理性骨折

骨质损害是MM 特征性的临床表现之一，大约75%的MM患者在诊断时即有骨骼浸润，如骨痛，溶骨病

变，弥漫性骨质疏松或病理性骨折，几乎所有的患者在临床病程中都会出现骨损害的表现。

许多骨转移瘤（肺癌、前列腺癌、乳腺癌、淋巴瘤）以及甲旁亢都可以出现骨质损害。

■ 病例资料

患者半年前出现腰痛，为持续性酸痛，3个月前出现下肢无力，站立困难。ESR 90mm/h，ß2微球蛋白3.6ug/ml。

6-14BM：全片大量散在或成堆分布骨髓瘤细胞, 粒红两系受抑,巨核细胞未见,血小板不少, 浆细胞占78.5％。

腰椎MRI：T12、腰椎多发异常信号，L4-5，L5-S1锥间盘变性，腰骶部皮下软组织异常信号。

入院前门诊骨髓形态学复查：骨髓增生Ⅲ级，浆细胞占88％，均为幼浆。血、尿固定电泳均未见单克隆免疫球蛋白区带。腹部B超:肝脏多发实性占位，胰头占位，右侧胸水。胸腔穿刺黄色清亮液体450ml，蛋白28.6g/l，糖6.51mmol/l。

下图为入院时骨髓图片，很像浆细胞瘤，核偏向一侧，胞浆量多。

用流式细胞仪进行免疫分型，没有发现克隆性浆细胞，（CD38、138阳性细胞群）。结果见下图。

典型的多发性骨髓瘤的流式表现为CD138、38双阳性，CD19阴性，CD 17阳性，CD 56明显阳性，见下图。

再次进行穿刺病理，证实为肺腺癌骨转移。

因此，临床上遇见多发骨质损害患者时，女性患者应注意有无乳腺癌，男性患者应注意有无肺癌、前

列腺癌，淋巴瘤，此外还要注意有无甲状旁腺功能亢进。

2. 贫血及出血倾向

贫血是本病的常见临床表现。因贫血发生缓慢，贫血症状多不明显，故以贫血为首发症状就诊者仅占10%-30%，但其发生率在初诊病人达70%以上。邱录贵等报告432例中贫血患者占322例（89.4%）。

出血倾向在本病也不少见。国内一组2547例MM中以出血为首发症状者为171例，占13.8%。

3. 感染

感染是本病常见的初诊表现之一，也是治疗过程中的严重并发症之一，更是病人死亡的主要原因之一。

国内一组2547例MM报告中，以发热为首发症状者210例，占16.9%，而1058例MM病人的各部位感染并发症占38.7%。

4. 肾脏损害

50%的患者早期即出现蛋白尿、血尿、管型尿。大约20%的骨髓瘤患者仅有本周蛋白尿。在所有的MM 中，近半数患者可发展为肾衰，25%的病人死于肾功能衰竭，是仅次于感染的第二大死亡原因。

患者往往因浮肿、多尿、腰痛就诊，查尿常规和血生化发现蛋白尿和/或血尿、管型尿，血尿素氮增高，血肌酐增高，因而有些病例开始往往被误诊为慢性肾炎、肾病综合征、间质性肾炎、肾小管酸中毒及肾衰竭等。

5. 高黏滯综合征

国外报道MM病人发生此综合征者<10%。高粘滞综合征的临床表现有头晕、头痛、耳鸣、耳聋、眼花、视力障碍、皮肤紫癜、鼻出血、手足麻木、下肢有不易愈合的溃疡、倦怠迟钝、记忆力减退、共济失调、肾脏稀释及浓缩功能不全等，严重影响脑血流循环时可导致意识障碍、癫痫样发作，甚至昏迷。

此时检查眼底可发现视网膜静脉呈阶段性扩张（香肠样改变）、视乳头水肿、眼底渗出、出血。因免疫球蛋白包裹血小板及凝血因子表面，影响其功能，加之血流缓慢损伤毛细血管壁，故常有出血倾向，尤以粘膜渗血（鼻腔、口腔、胃肠道粘膜）多见。在老年患者，血液粘滞度增加、贫血、血容量扩增可导致充血性心力衰竭发生。

6. 高尿酸血症和高钙血症

血钙升高的原因主要是骨髓瘤细胞分泌的M蛋白与钙结合的结果；其次是MM是产生多种细胞因子引起广泛的骨质破坏，导致大量的血钙进入到血液循环；另外，肾小管对钙的外分泌不足也是引起血钙升高的另一原因。

增多的血钙主要是结合钙而非离子钙。血钙>2.58mmol/L即为高钙血症。高钙血症的发生率报告不一，欧美国家MM患者在诊断时高钙血症的发生率为10-30%，当病情进展时可达30-60%。

高钙血症可引起头痛、呕吐、厌食、烦渴、多尿、便秘，脱水、思维混乱（神志模糊），重者可致心律紊乱、昏迷甚至死亡。

7. 淀粉样变性

发生率约10%，MM伴发的淀粉样变主要是由于大量的M蛋白的轻链可变区片断或整个单克隆的轻链在组织中沉淀，可引起相应器官的功能障碍。尽管在MM患者的M蛋白中κ轻链占多数，但是λ轻链更容易引起淀粉样变。

临床表现取决于淀粉样物质沉积的部位。

（1）心脏受累：可致心肌肥厚，心脏扩大，心律紊乱，传导阻滞，可呈缩窄性心肌病表现，少有以心包受累为首发临床表现的报道。疾病晚期常常导致心力衰竭而死亡；

（2）胃肠道受累：可致便秘、腹泻、吸收不良；舌、腮腺、肝、脾、淋巴结等受累分别可致舌体肥大，甚至巨舌，腮腺肿大，肝、脾、淋巴结肿大（多为轻度肿大）；

（3）周围神经受累：可致周围神经炎，表现为疼痛、感觉异常及肌力减退；淀粉样物质沉积在腕部