骨肿瘤鉴别诊断攻略abc

肋骨软骨肉瘤
骨样基质的骨化
斑片致密骨化
云层状骨化 象牙样骨化
骨样基质的骨化
骨肉瘤
骨样骨瘤
7、 软组织：良性肿瘤一般不侵犯软组 织或形成肿块，如形成，边缘亦较清楚； 而恶性肿瘤常累及软组织并产生肿块， 其中可见有瘤骨。
骨肉瘤
动脉瘤样骨囊肿
8、 血管造影（较少用）：根据肿瘤血管 的出现、畸形、动静脉瘘和肿瘤染色等征 象，对鉴别良恶性具有重要价值。
尤文氏瘤，1-10岁多发生于长骨，10-30岁 多发生于扁骨。
青少年＋骨骺病灶＝软骨母细胞瘤 青壮年＋骨骺病灶＝骨巨细胞瘤
17岁
软骨母细胞瘤
按病变数目
良恶性骨肿瘤大多为原发，常单一骨骼受累。 多发性的骨肿瘤有： 良性：骨软骨瘤、骨纤维异常增殖症、软骨
瘤、巨细胞瘤、血管瘤 恶性：骨髓瘤、转移瘤
多发性骨髓瘤
2、 区分感染与肿瘤
有的骨感染与早期恶性肿瘤的X线表现极为 近似，难以区分，若将炎症误为恶性肿瘤， 就会因截肢而致残；反之，恶性肿瘤误诊 为炎症则会误失治疗时机，将造成不可挽 回的后果，
以下几项有助于区分。
1、 病变范围：炎症病变一般范围较为广 泛；肿瘤大都比较局限，好向旁侧或横向 发展。
骨肿瘤与肿瘤样变的 X线诊断分析
骨与周围组织、骨松质与骨皮质在Ｘ线 胶片上形成天然的不同密度（不同黑白） 的对比，为骨骼系统疾病Ｘ线诊断创造 了极为有利条件，故而Ｘ线平片对骨骼 系统疾病的检查有重要的价值。
骨关节系统与其他系统检查一样，需要有 一个周密的分析步骤，旨在于不遗漏任何 一个哪怕是微小的改变，以期达到正确诊 断的目的，具体步骤如下：
一、区分正常或病变
此系非常重要而关键的诊断第一关。区分 正常或病理看来容易，其实并不简单，有 时是非常困难的。因
勾状枕骨粗隆
软骨岛
生长障碍线
透亮桡骨结节
肱骨髁上突，与骨软骨瘤鉴别
跟骨窦（先天骨小梁稀少，内含骨 髓）
二、病灶分析
3、网状细胞肉瘤与尤文氏瘤：早期X线 表现基本相同，很难区分，但其发病年 龄迥异。网状细胞肉瘤多在中年发病 （40岁左右）而尤文氏瘤则大多发病于 青少年。
4、 老年人出现单发或多发的溶骨性病 变，首先考虑转移瘤和骨髓瘤，其次是 纤维肉瘤，一般较少或不考虑骨肉瘤。
按性别
1.性别诊断的重要性仅次于年龄。 2.有许多骨病仅男性患病，女性仅起遗传作
三、 骨肿瘤分析
（一） 原发或继发？良性或恶性？ 对良、恶性肿瘤鉴别需注意以下几项： 1、 生长情况：良性肿瘤生长缓慢，无转移，
亦不侵及邻近组织，但可因压迫而变形、移 位；恶性肿瘤生长快，常发生转移，易侵犯 临近组织。
2、 病变形态：良性肿瘤多为囊状扩张，边 缘清楚，一般无骨膜反应（少数或有单层骨 膜反应）,通常不侵及骨骺及关节。恶性的 多为弥漫性浸润，边缘模糊，常有层状、放 射状或袖口状骨膜反应，并可破坏骺板软骨 或关节软骨。
4、 皮质 良性肿瘤生长缓慢，常膨胀性的向外生
长，骨皮质凹陷变薄；恶性肿瘤的骨皮 质常在病变局部呈侵蚀或虫蚀样破坏。
软骨粘液样纤维瘤
巨细胞瘤
骨肉瘤
尤文肉瘤
5、 髓腔 A、 膨胀型增宽：表明病变进行缓慢， 病程较长。
B、 闭塞：多见于泛发性骨皮质增厚 征、石骨症和蜡油样骨病等症。
C、 溶骨性破坏：多见于转移瘤、骨 髓瘤、勒—雪氏病。
按年龄因素
年龄对X线诊断极为重要。诊断时不知道 年龄，会给诊断增加许多困难。因为不 同的年龄组各有其好发的肿瘤。
1.若婴儿发生多发性溶骨性破坏，应首先考 虑急性白血病或神经母细胞瘤，在儿童或少 年，尤文氏瘤发病占首位。
2.青年最好发生骨肉瘤、骨软骨瘤、软骨母 细胞瘤。巨细胞瘤多见于成年人，20岁以前 少见，但亦有个别例外。
分析骨肿瘤是应注意的几个问 题
（一） 肿瘤的X线表现具有多样性和可变性
肿瘤的X线表现是多种多样的，在发病过程 中的不同阶段表现亦各异。例如：青少年患 骨肉瘤多为成骨性，40岁以后则溶骨性多见。
（二） 病理组织细胞间的相互转变（即组织化 生）
肿瘤成分包括主要细胞和混杂细胞。如骨肉瘤在 其发展过程中，可有多种组织成分存在，分主要 和非主要细胞，二者可以互相转化。原来以成骨 为主的可以向纤维或软骨转化，反之亦可。
骨肉瘤
尤文肉瘤
骨囊肿
骨膜反应类型
单层骨膜反应
肥厚性骨关节病
骨样骨瘤
多层（葱皮样）骨膜反应
股骨近端骨肉瘤
Codman 三角
放射状骨膜反应
拱壁样骨膜反应 骨膜软骨肉瘤
3、 骨源性或非骨源性
骨源性肿瘤：骨破坏开始于骨组织，并直 接向骨内外发展。
非骨源性肿瘤：骨破坏来自骨外，范围较 小，病损轻微，可使骨受压、凹陷或变形。
因此一例X线典型的骨肉瘤，若病理活检诊 断为软骨肉瘤或纤维肉瘤时， 这是完全可 以理解的（因为活检的组织可能分别取自 这两个细胞）.
小结
X线诊断骨肿瘤有相当的可靠性。但X线征 象仅是疾病的一种表现形式或全身性疾病 的一种局部表现。因此，在分析X线征象时， 必须从整体上辩证的看待病变的局部改变。
慢性骨髓炎 骨巨细胞瘤
2、 病变发展过程：一般骨感染破坏大多 数随病程进展而逐渐趋向修复；骨肿瘤破 坏则常为越来越趋向明显。
3.骨破坏与增生的联系：骨感染的破坏 和增生常相互联系而并存，破坏周围常
有修复改变，二者联系密切；而肿瘤的 破坏和增生多互不联系，破坏周围少有 修复改变。
骨髓炎 骨结核 骨肉瘤
骨肿瘤和肿瘤样病变的常见发病部位
骨
造釉细胞瘤 骨纤维发育异常
干
骨样骨瘤，应力骨折 慢性骨髓炎
干
纤维性骨皮质缺损 非骨化性纤维瘤
骺
端
骨软骨瘤
骨肉瘤
骨
骺
关节骨软骨瘤 （半肢骨骺发育异常）
尤文肉瘤，
朗格罕细胞组织细胞增生症 骨
干
骨纤维异常增殖症
骨纤维肉瘤
干
软骨粘液样纤维瘤， 动脉瘤样骨囊肿
骺
端
内生软骨瘤，软骨肉瘤
单纯骨囊肿、骨纤
化脓性骨髓炎
软骨母细胞瘤（儿童） 骨巨细胞瘤（成人）
骨
骨髓炎（真菌、结核） 动脉瘤样骨囊肿
骺
横向
中心性：单纯性骨囊肿、内生软骨瘤
骨纤、嗜酸性肉芽肿
偏心性：骨肉瘤、巨细胞瘤
动脉瘤样骨囊肿 软骨母细胞瘤、骨母细胞瘤 软骨粘液样纤维瘤
皮质、皮质旁：骨样骨瘤
骨软骨瘤 非骨化性纤维瘤
年龄与部位相结合
单发性骨软骨瘤仅有1%的恶变，而多发性的恶变率 则高达11—25%，尤多见于宽基底和位于骨盆、脊柱、 肩胛骨、肋骨等处者。因此这些部位的骨软骨瘤需 特别注意。当发现疼痛症状加重，生长迅速增快， 肿瘤增大显著，则常提示有恶变的可能。
（七） 肿瘤生物学特性与组织学、 X线表现的矛盾
有的肿瘤的生物学特性与其组织学、X线表 现常不一致。如巨细胞瘤，有时X线检查和 病理检查均属良性，但却发生了转移。因为 巨细胞瘤是一种特殊属性的肿瘤，良恶性决 定于肿瘤细胞（I—III级）的多少和比例。
骨 囊 肿
蜡 油 样 骨 病
骨 转 移 瘤
6、病灶密度 软骨性来源：钙化 骨性来源：骨化、瘤骨形成
软骨基质钙化：斑点状 棉絮样
环状、弓状
内生软骨瘤，斑点状及弓状钙化
CT或MRI进一步判断肿瘤基质
动 脉 瘤 样 骨 囊 肿 软 骨 粘 液 样 纤 维 瘤
软骨基质钙化
内生软骨瘤 软骨肉瘤（继发于骨软骨瘤）
用，如血友病和晚发型脊椎骨骺发育不全等。 有材料统计，在全部肿瘤中，男性仅比女性 多1.5%。骨肉瘤、软骨肉瘤、骨髓瘤、脊索 瘤等，男性均多于女性。
按部位
1.骨肿瘤好发于同类细胞最活跃的部位，因此， 发病部位亦具有重要诊断价值。2.干骺端是最好 发病的区域。这是因为干骺区的细胞生长最为活 跃。除肿瘤以外，许多其它病变，如骨感染、骨 结核、代谢、内分泌和粘多糖等疾患亦常先在这 里发病，应当特别注意分析。
（四） 组织类型的推断
一般来说，骨肿瘤的组织类型，根据X线特 征，参考年龄、性别、发病部位亦及其临 床表现，相当一部分是可以做到组织类型 的判断。
按肿瘤发病率
1.骨的原发肿瘤，良性多于恶性，约3：1 2.在良性肿瘤中，骨软骨瘤占首位，次为巨细胞瘤。
恶性肿瘤（占全身所有恶性肿瘤的1.5%）中，骨 肉瘤居首位，占原发骨恶性肿瘤的30%，其次是 软骨肉瘤和纤维肉瘤。通常骨肉瘤为软骨肉瘤的 1~2倍，纤维肉瘤的3-4倍。
（五） 良恶性肿瘤与发病部 位的关系
1、 同一种肿瘤，因其所在部位不同而可有不同的 生物学特性。如在四肢远端的软骨瘤，大多为良性； 而发生在躯干骨（如骨盆、脊椎、肋骨）者则常具 有潜在恶性，即肿瘤愈靠近躯干，恶性的趋势越大。
2、 胸骨肿瘤，一般不论年龄和表现如何，恶性者 远多于良性。
（六）良性肿瘤恶变与单发、多发 以及合并症的关系
4、 骨膜反应：炎症的骨膜反应开始常 不规则，以后逐渐趋向成熟，由不整到 光滑而规则。骨肿瘤开始常较光滑，随 后变为模糊、残缺中断或破坏消失。
5、 软组织改变：骨感染多为软组织肿 胀，边界不清。肿瘤多为软组织肿块， 恶性肿瘤在骨破坏周围形成软组织肿块， 其中又有瘤骨，则是骨肉瘤X线诊断的重 要依据
进一步区分肿瘤抑或是炎症？还是别的 疾患？分析时要注意病变是局部原发？ 或继发？还是全身系统性疾病的局部表 现？
1、全身系统性疾病的局部表现
1、 全身性发病，范围广泛。 2、 多骨发病，可呈对称性、偏心性或双
侧发病而具有单侧为主的倾向。
单发性骨软骨瘤
多发性骨软骨瘤
类风湿关节病
多发性内生性骨软骨瘤
X线检查的目的为排出临床可疑疾患，或由 于临床诊断不明而期望通过X线检查找出病 因，协助确定病变范围和程度，确立相应的 治疗方案。因此，X线诊断应力求具体。若 不能肯定，应考虑几种可能性，并提出何者 可能性最大。