肺栓塞的抗凝治疗PPT课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
8
抗凝治疗须注意的问题
• 早期：一旦高度怀疑ＰＥ，在等待 诊断性检查结果的同时，即开始抗 凝治疗。
• 足量：有效抗凝，UFH 按APTT调节； LMWH按公斤体重给药
• 足疗程：连用至少5天,即使INR>2.0
9
UFH作用机制
10
UFH抗凝
治疗窗窄，必须监测保证有效性和安 全性
有效的监测手段：APTT1.5-2.5倍 达到并维持部分凝血活酶时间(aPTT)
ＨＩＴ者LMWH避免使用，在血小板恢 复之前不建议使用华法林
16
低分子量 (LMWH) 肝素
普通肝素为未加区分多聚体混合产品，平均 分子量从10000到16000不等 近年来，经过区分处理选出的低分子量 (LMWH) 肝素引入临床，分子量在 4000 6000 daltons 之间
17
LMWH优点
14
UFH的副作用-ＨＩＴ
ＨＩＴ-肝素诱导的血小板减少症 肝素相关性血小板减少症是很严重的。如
果不被认识或适当处理，激发血栓形成， 可能是致命的 一旦出现应该立即停药，并使用直接凝血 酶抑制剂水蛭素替代。
15
UFH的副作用-ＨＩＴ
预防:高危人群加强血小板的监测： 1，应用肝素前，肝素后3-5天动态观察 2，7-10天，14天复查
皮下注射吸收好；抗凝作用时间长， 每日两次即可
抗凝作用(抗凝血因子-Xa 活性) 可 靠，无需实验室检查(孕妇除外)
引起血小板降低的危险性较小 按Fra Baidu bibliotek重固定剂量给药
18
Study
Relative Safety and Efficacy of LMWH and UFH in Patients With PE
Raschke RA, Gollihare B, Peirce JC. The effectiveness of implementing the
weight-based heparin nomogram as a practice guideline. Arch Intern Med.
1996;156:1645–1649.
大块肺栓塞
不稳定
治疗
抗凝
争议？ 溶栓
5
目前问题
溶栓过多 抗凝不足
6
抗凝禁忌症
活动性出血， 凝血机制障碍，严重的未控制的
高血压 严重肝肾功能不全及近期手术史 如确诊大多数相对禁忌症
7
有效的抗凝药物
普通肝素SUH 低分子肝素LMWH VK拮抗剂-华法林 新型抗凝药
抗血小板药物不能满足的PTE的抗凝要求
Treatme
nt
n
Recurrent Thrombosis, %
Major Mortality,
Bleeding, %
%
COLUMBU UFH 511
4.9
S
LMWH 510
5.3
Simonneau UFH 308
1.9
et al
LMWH 304
1.6
1.6
7.6
2.0
7.1
1.6
4.5
1.0
3.9
3
抗凝是PTE的基本治疗方法
溶栓：严格的适应症，无溶栓禁忌 血流动力学变化的大块肺栓塞 大块肺栓塞的概念
SBP＜90mmHg 或 较平时下 降≥40mmHg，持续时间＞15min 排除其它致血压下降原因
4
肺栓塞各种情况的相应治疗
血流动力学
非大块肺栓塞
（右心功能正常） 稳定
次大块肺栓塞
（右心功能不全） 稳定
<35(<对照值的1.2倍)
80U/kg静脉注射,再增加输注速度 4U/kg/h
35-45(1.2-1.5倍)
46-70(1.5-2.3倍) 71-90(2.3-3.0倍)
40U/kg静脉注射,再增加输注速度 2U/kg/h
速度不变
降低输注速度2U/kg/h
>90(对照3倍)
暂停输注1h,再降低输注速度3U/kg/h
肺栓塞的抗凝治疗
1
抗凝是PTE的基本治疗方法
抗凝治疗有40多年的历史
抗凝效果% 治疗
非治疗
复发
2
52
病死率
0
26
Barritt D,Jordan S.Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism:a controlled trial. Lancet.1960;1:1309-1312
*The COLUMBUS Investigators. Low-molecular-weight heparin in the treatment of patients with venous
thromboembolism. N Engl J Med. 1997;337:657–662.[
*Simonneau G, Sors H, Charbonnier B, et al, for the THESEE Study Group. A comparison of low-molecular-
weight heparin Tinzaparine ou
延长至相当于血浆肝素水平从0.3~0.7 IU/ml的抗因子Ⅹa活性水平(酰胺水解 法测定)(1C+级)。 针对肝素抵抗的病人〉40 000单位/日
11
体重调节肝素量表法(weight-based heparin dosing nomogram)
APTT(秒)
剂量
负荷量
80U/kg静脉注射,继以18U/kg/h
12
UFH抗凝
间断静脉给肝素增加出血危险 间断皮下注射肝素起始量要足，
仍注意监测APTT，起始5000U IV，17500U SC BID
13
UFH的副作用-出血
发生率3%，影响因素： 1，抗凝强度 2，自身基础状况 抗凝治疗时，不能只考虑出血的风险，即
必须要权衡减少血栓栓塞与出血风险增加 的利弊。
2
抗凝是PTE的基本治疗方法
抗凝：适应症宽，安全，有效 对于诊断明确的非大面积ＰＥ，急性期
使用皮下注射ＬＭＷＨ或静脉注射ＵＦ Ｈ治疗（证据级别１Ａ）； 不推荐使用全身性溶栓药物治疗ＰＥ （证据级别１Ａ）
Buller HR, Agnelli G, Hull RD, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004,126(3 Suppl):401S-428S.
抗凝治疗须注意的问题
• 早期：一旦高度怀疑ＰＥ，在等待 诊断性检查结果的同时，即开始抗 凝治疗。
• 足量：有效抗凝，UFH 按APTT调节； LMWH按公斤体重给药
• 足疗程：连用至少5天,即使INR>2.0
9
UFH作用机制
10
UFH抗凝
治疗窗窄，必须监测保证有效性和安 全性
有效的监测手段：APTT1.5-2.5倍 达到并维持部分凝血活酶时间(aPTT)
ＨＩＴ者LMWH避免使用，在血小板恢 复之前不建议使用华法林
16
低分子量 (LMWH) 肝素
普通肝素为未加区分多聚体混合产品，平均 分子量从10000到16000不等 近年来，经过区分处理选出的低分子量 (LMWH) 肝素引入临床，分子量在 4000 6000 daltons 之间
17
LMWH优点
14
UFH的副作用-ＨＩＴ
ＨＩＴ-肝素诱导的血小板减少症 肝素相关性血小板减少症是很严重的。如
果不被认识或适当处理，激发血栓形成， 可能是致命的 一旦出现应该立即停药，并使用直接凝血 酶抑制剂水蛭素替代。
15
UFH的副作用-ＨＩＴ
预防:高危人群加强血小板的监测： 1，应用肝素前，肝素后3-5天动态观察 2，7-10天，14天复查
皮下注射吸收好；抗凝作用时间长， 每日两次即可
抗凝作用(抗凝血因子-Xa 活性) 可 靠，无需实验室检查(孕妇除外)
引起血小板降低的危险性较小 按Fra Baidu bibliotek重固定剂量给药
18
Study
Relative Safety and Efficacy of LMWH and UFH in Patients With PE
Raschke RA, Gollihare B, Peirce JC. The effectiveness of implementing the
weight-based heparin nomogram as a practice guideline. Arch Intern Med.
1996;156:1645–1649.
大块肺栓塞
不稳定
治疗
抗凝
争议？ 溶栓
5
目前问题
溶栓过多 抗凝不足
6
抗凝禁忌症
活动性出血， 凝血机制障碍，严重的未控制的
高血压 严重肝肾功能不全及近期手术史 如确诊大多数相对禁忌症
7
有效的抗凝药物
普通肝素SUH 低分子肝素LMWH VK拮抗剂-华法林 新型抗凝药
抗血小板药物不能满足的PTE的抗凝要求
Treatme
nt
n
Recurrent Thrombosis, %
Major Mortality,
Bleeding, %
%
COLUMBU UFH 511
4.9
S
LMWH 510
5.3
Simonneau UFH 308
1.9
et al
LMWH 304
1.6
1.6
7.6
2.0
7.1
1.6
4.5
1.0
3.9
3
抗凝是PTE的基本治疗方法
溶栓：严格的适应症，无溶栓禁忌 血流动力学变化的大块肺栓塞 大块肺栓塞的概念
SBP＜90mmHg 或 较平时下 降≥40mmHg，持续时间＞15min 排除其它致血压下降原因
4
肺栓塞各种情况的相应治疗
血流动力学
非大块肺栓塞
（右心功能正常） 稳定
次大块肺栓塞
（右心功能不全） 稳定
<35(<对照值的1.2倍)
80U/kg静脉注射,再增加输注速度 4U/kg/h
35-45(1.2-1.5倍)
46-70(1.5-2.3倍) 71-90(2.3-3.0倍)
40U/kg静脉注射,再增加输注速度 2U/kg/h
速度不变
降低输注速度2U/kg/h
>90(对照3倍)
暂停输注1h,再降低输注速度3U/kg/h
肺栓塞的抗凝治疗
1
抗凝是PTE的基本治疗方法
抗凝治疗有40多年的历史
抗凝效果% 治疗
非治疗
复发
2
52
病死率
0
26
Barritt D,Jordan S.Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism:a controlled trial. Lancet.1960;1:1309-1312
*The COLUMBUS Investigators. Low-molecular-weight heparin in the treatment of patients with venous
thromboembolism. N Engl J Med. 1997;337:657–662.[
*Simonneau G, Sors H, Charbonnier B, et al, for the THESEE Study Group. A comparison of low-molecular-
weight heparin Tinzaparine ou
延长至相当于血浆肝素水平从0.3~0.7 IU/ml的抗因子Ⅹa活性水平(酰胺水解 法测定)(1C+级)。 针对肝素抵抗的病人〉40 000单位/日
11
体重调节肝素量表法(weight-based heparin dosing nomogram)
APTT(秒)
剂量
负荷量
80U/kg静脉注射,继以18U/kg/h
12
UFH抗凝
间断静脉给肝素增加出血危险 间断皮下注射肝素起始量要足，
仍注意监测APTT，起始5000U IV，17500U SC BID
13
UFH的副作用-出血
发生率3%，影响因素： 1，抗凝强度 2，自身基础状况 抗凝治疗时，不能只考虑出血的风险，即
必须要权衡减少血栓栓塞与出血风险增加 的利弊。
2
抗凝是PTE的基本治疗方法
抗凝：适应症宽，安全，有效 对于诊断明确的非大面积ＰＥ，急性期
使用皮下注射ＬＭＷＨ或静脉注射ＵＦ Ｈ治疗（证据级别１Ａ）； 不推荐使用全身性溶栓药物治疗ＰＥ （证据级别１Ａ）
Buller HR, Agnelli G, Hull RD, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004,126(3 Suppl):401S-428S.