肺切除术后支气管胸膜瘘的支架治疗

肺切除术后支气管胸膜瘘的支架治疗

淮安第二人民医院介入放射科吴雄葛荣

摘要目的采用支架封堵术，治疗肺切除后的并发症支气管胸膜瘘，观察其疗效。材料和方法材料：采用淮安西格玛公司制作的“Z”型覆膜支架，左右侧支气管残端胸膜瘘放置的支架呈“L”形（两个支架成角度连接），左上叶支气管锲状切除后吻合口瘘放置单个支架。方法：在X线监视下采用三套管法放置支架。结果本组27例，22例放置“ L”形支架，5例放置单个支气管支架。22例封堵瘘口效果较好，3例支架术后1-2周又有少量漏气，1例2周后开胸手术修补，1例术后2周死于痰窒息。25例观察0.5-2年，无不良反应，未出现类似支架术前的明显漏气现象。讨论采用“Z”型覆膜支架封堵治疗肺切除后支气管胸膜瘘是安全和有效的方法。

关键词肺切除并发症支气管胸膜瘘支架术

支气管胸膜瘘（BPF）是一种严重的肺切除术后并发症，外科处理较为棘手，虽然近年来其发生率较五六十年代明显降低，但仍有很高的病残率和死亡率 [1]。文献报道死亡率可达40%[2-4]。笔者自2001年采用置入“Z”型覆膜支架，必要时加用医用硅胶封堵效果较好，现介绍如下：

临床资料：

本组27例，男25例，女2例。年龄37-80岁。右肺切除后右主支气管残端胸膜瘘18例，左肺切除后左主支气管残端胸膜瘘4例，左肺上叶切除术后（左侧上叶支气管锲状切除）上叶支气管残端瘘5例。病因：右侧中央型肺癌16例，左侧中央型肺4癌例，左上叶肺癌5例，右肺慢性炎症1例，胸部外伤后右侧支气管胸膜瘘1例。病程持续时间40天至2年持久不愈，26例均长期留置胸腔闭塞引流管，1例左主支气管残端胸膜瘘已2年的慢性病人，胸腔引流管已撤除，长期由胸壁原引流管通道排出液体。27例病人均有不同程度的肺部感染，22例健侧肺明显肺气肿，气管口径增大，1例重度肺气肿患者，右肺形成纵隔疝。

方法：

先摄胸部CT或MRI片测量气管的前后径、左右径及主支气管的内径和长度，必要时行纤维支气管镜检查或支气管造影了解瘘口的位置和形态，以决定所需支架的形状和规格。

术前准备：检查心电图、血凝常规、肺功能，术前肌注654-2 10-20mg，减少呼吸道和消化道分泌物。准备氧气、吸引器等器械。

材料：本组采用淮安西格玛公司制作的“Z”覆膜不锈钢支架，左右侧BPF放置的支架呈“L”形，该支架由两个不同口径的全覆膜支架联接而成，该支架如置入右侧支气管，需先根据胸部CT片或纤维支气管镜测量右肺上叶支气管开口距气管分叉处的距离，如右肺上叶支气管开口距气管分叉处的距离较短，则需要在相应的支气管支架部位去除部分覆膜，

以免支架置入后堵塞右上叶支气管开口。左主支气管锲状切除后残端吻合口瘘放置单个气管支架。气管支架的选择：其外径较气管前后径大1

mm、主支气管支架外径较主支气管内径大1-2mm左右。

放置方法在X线监视下采用三套管法放置支架[5]。以2%利多卡因10毫升给予超声雾化吸入，再以3-5毫升喉部喷雾麻醉。病人取仰卧位，头部后仰，经口向气管内置入导丝，进入健侧下叶支气管，在导丝引导下置入气管支架输送鞘，退出内芯，鞘管保留在健侧支气管内，使病人恢复正常呼吸，然后向鞘管内置入已装有支架的内管，按照内管上标定的支气管支架成角方向，固定内管中的顶推管、后退鞘管快速释放支架，使支架留置在气管和健侧支气管内。如支架的位置偏低，可利用支架上端的调整尼龙线上调支架的位置，然后剪断尼龙线连输送器一起退出。

术毕观察胸腔闭塞引流管气泡排出情况，如明显减少（平静呼吸时无漏气，咳嗽时有少量气体漏出），为效果较好；如平静时有少量漏气，咳嗽时漏气较明显，为效果尚好，该两种情况均不必再处理，随着24小时内支架进一步扩张到位，封堵效果能进一步改善。如平静呼吸时漏气仍较明显，则支架封堵效果不理想，其原因可能为支架口径偏小或气管局部不平滑、与支架贴合不紧密而漏气，处理方法：前者更换较大口径支架，后者经口向支架内插入5-6F导管，进入支架与气管之间到达支气管残端，经导管向支气管残端注入医用硅胶，观察胸腔闭塞引流瓶内气泡明显减少后停止。

术后数天给予支气管解痉剂，超声雾化吸入及补液以利于湿化排痰，给予抗感染治疗。

结果

本组22例放置“ L”形气管支气管支架，气管部分长50-70mm，外径18-23mm.，支气管部分长20-30mm，外径14-17mm。 5例放置左支气管支架，支架长40mm，外径14-16mm。2例“ L”形支架置入后向上移位，更换直径大2毫米、带反向倒刺支架后稳定。2例首次置入的“ L”形支架气管部分外径略偏小，仍有较多气体进入闭塞引流瓶，1例更换气管部分外径增大2mm的支架后仍有漏气，再经导管向支气管残端注入医用硅胶1.5ml后漏气明显减少。另1例1周后外科再次进胸修补；其余25例支架置入后支气管残端漏气现象明显好转，效果较好（病例1-3）。

随访情况：支架术后病人呼吸情况均有明显改善，胸闷气急症状逐渐好转；肺部感染逐步吸收，痰液减少且易于咳出，胸腔引流物逐渐减少。22例在支架术后10天-2月撤去胸腔引流管，出院随访观察。一例无胸腔引流管病人，因自觉好转，于支架术后2天后即出院。4例病人术后1-2月行纤维支气管镜检查，支架上下口无明显充血水糜烂，1例上口有轻度组织增生，但未复盖支架上口，未见因支架与气管壁间明显积液而致硅胶膜向气管内鼓出的征象。

不良反应：支架置入后1至数天患者咳嗽、咳痰较多，主要原因为置入支架时使用的一些润滑油的刺激作用。瘘口封堵后咳嗽时胸腔压力增大，痰液易于咳出，亦增加了咳痰量。

并发症：3例病人肺部感染加重，咳嗽、胸痛，咳较多黄脓痰，经抗感染治疗1周后好转。1例右肺全切除病人支架术后咳痰困难，1周后行纤维支气管镜吸痰时死于窒息。

随访0.5-2年，26例病情均较稳定，呼吸无困难，4例病人感呼吸时瘘口漏气较初放支架时明显，但较放置支架前症状明显好转。其余无明显支气管残端漏气加重的症状。

讨论：

支气管胸膜瘘（BPF）是肺切除后极严重的并发症，外科治疗的原则是闭合瘘口、消灭脓腔：包括胸腔引流、控制感染和开胸手术闭合残端瘘口及脓腔，肺切除术后BPF必然合并脓胸，再手术处理甚为复杂，如作胸膜余肺切除，则需在严重瘢痕粘连的肺门区处理肺血管，手术创伤大、操作更为艰难，且难以达到完全无菌，故再次手术后复发率较高，有文献报告5例BPF经胸膜余肺切除后全部复发[6]。BPF虽经积极治疗，但仍有很高的病残率和死亡率。有学者总结31例BPF，住院死亡10例，死亡率32%，主要死亡原因是呼吸衰竭，带管出院或开放引流出院后1-12月内死亡12例，占38.7%（12/31）[1]。故由外科处理BPF 效果尚不理想。

置入支架封堵BPF是将连接成一体的全覆膜气管支气管支架置入患者的气管和健侧支气管内，并与之较紧密的接触，从而封闭患侧的BPF，上叶支气管锲状切除后吻合口瘘是将支架置入主支气管内封闭该吻合口。本组采用Z型覆膜支架，是因为1，该支架的每一节骨架相对独立，可以将不同口径的支架按照气管支气管的解剖形态成角度地连接在一起；2，支架置入前后长度无变化，定位较准确。上述特点使支架置入人体后能与气管支气管的解剖形态较为吻合，较好地满足封堵BPF的要求。“Z”型覆膜支架，由于是12边形结构，虽然支架与气管壁贴合较紧密，但因是支架的多平面与气管的圆弧面相接触，气管内的分泌液仍能缓慢地排出，故支架置入后并未引起较多分泌液积聚在支架与气管壁之间的现象。

该操作较为简单、安全，微创，可以即刻封闭BPF，恢复健侧肺的正常呼吸功能，使胸腔感染易于控制，避免病人在短期内经受再次开胸手术的创伤。

注意点：气管支架术封堵BPF成功的关键是选择合适口径的支架，如支架口径偏小，则支架与气管贴合不紧密，造成漏气较多而无效，如支架口径偏大，可造成支架折叠影响密封效果，亦可能过分压迫气管壁引起组织坏死甚至穿孔。由于BPF病人长期保持较大胸腔负压吸气，其气管支气管口径较正常人明显增大，故需仔细地测量CT或MRI所示气管的前后径、左右径及主支气管的内径和长度。以选择合适的支架。

因本组BPF大多为瘘口较大、长期未愈者，置入支架后观察0.5-2年，均未取出支架，故BPF是否已愈合尚不清楚。关于支架术后BPF的愈合情况，何时可取出支架及支架术后是否需结合外科开胸修补尚需作进一步的研究。