肺癌放疗靶区的勾画
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多数情况下，局部晚期NSCLC病灶大且 分 布广，正常器官耐受量捉衿见肘，此 时可 不再外放CTV-N
如果靶区体积不大，正常器官耐受量游 刃有余，可以考虑外扩CTV-N至阳性淋 巴 结所在的结区
区域淋巴结分站（Moutain&Dresler标准）
纵隔分区(冠状位)
纵隔分区(右矢状位)
Int..J.Radiation Oncology Biol.Phys,Vol.70.No.5
Int..J.Radiation Oncology Biol.Phys,Vol.70.No.5
Int..J.Radiation Oncology Biol.Phys,Vol.70.No.5
PET勾画GTV的局限性
纵隔分区(左矢状位)
手工修剪
CTV指细胞密度较低的亚临床病灶，通 常 不至于突破骨性和致密结构，比如骨 皮质 、大血管外膜、纵隔胸膜、大气道
当自动扩出的CTV超出以上结构时，应 耐心进行手工修剪
因为体积与半径的立方成正比，细小外 缘变化都可引起较大的体积变化
手工修剪的重要性
淋巴结ＣＴＶ的勾画
淋巴结ＣＴＶ的勾画
淋巴结ＣＴＶ的勾画
淋巴结ＣＴＶ的勾画
淋巴结ＣＴＶ的勾画
淋巴结ＣＴＶ的勾画
‘肺癌放射治疗计划设计中 淋巴结分区的轮廓变化’
Kepka et al, Radiotherapy and Oncology, 2007
５区范围
意见一致区为红色，不同观察者认定范围为黄色
性率 隐秘的微小转移
灶
Cons 毒性 复发方式主要为局部
复发和远处转移 单独淋巴结复发为
０～9％ 区域淋巴结的偶然照
射剂量
预防性淋巴结放疗并末证实有益
推荐：进行累及野放疗
肺癌GTV纵隔淋巴结靶区勾画的建议
内容提要
ICRU62关于放疗靶区的定义 局部晚期非小细胞肺癌的靶区
传统的放疗靶区
化疗前原发灶 同侧肺门 双侧纵隔 双侧锁骨上区
GTV：化疗前 vs. 化疗后
NCCN指引: 靶区
根据化疗后CT勾画原发灶靶区 参考化疗前CT勾画淋巴结区域 一般情况下不做引流区预防性照射 高位纵隔淋巴结转移和纵隔型N3者可预 防
性照射锁骨上区
内容提要
低，多数情况下倾向于不做预防性照 射， 集中力量解决临床病灶
基于FDG PET结果的累及野纵隔放疗
复发
患者数
%
无
26
59
野内
10
23
仅野内
5
野内和远处转移
5
单独淋巴结
1
2
仅远处转移
7
16
仅脑转移
1
De Ruysscher et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005
基于CT的胸部淋巴结分区定义 来自Michigan大学的图谱
Chapet et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005
Michigan图谱
淋巴结ＣＴＶ的勾画
淋巴结ＣＴＶ的勾画
淋巴结ＣＴＶ的勾画
淋巴结ＣＴＶ的勾画
淋巴结ＣＴＶ的勾画
淋巴结ＣＴＶ的勾画
不同放射肿 瘤医生之间
同一放射肿 瘤医生在不 同的时间
Van de steene et al.R&O 2002
不同学者 CT下勾画GTV之间的差异
Steenbakkers et al. IJROBO 2006
CT-PET下勾画GTV
FDG-PET下勾画GTV
SD 10.2㎜
SD 5.2㎜ Steenbakkers et al. IJROBO 2006
GTV-T – 窗宽窗位
窗宽 850 /窗位-750
窗宽 400 /窗位20
Giraud P .Radiother Oncol 2000
CTV-T
鳞癌=6mm
腺癌= 7-8mm
GTV-T – 毛刺
密集而短的毛刺可勾画在GTV内
稀疏而长的毛刺则不必全包
GTV-N
螺旋CT上最短径 1.0 cm 一个结区内 ≥ 两个成簇的淋巴结 纵隔镜或者穿刺病理阳性 PET/CT阳性
ICRU62关于放疗靶区的定义 局部晚期非小细胞肺癌的靶区 早期非小细胞肺癌的靶区 局限期小细胞肺癌的靶区
晚期肺癌姑息性放疗的靶区
脑转移瘤放疗
骨转移瘤
椎体转移 骨盆转移 长骨转移
包括病灶及其周边即可
其他转移灶
肾上腺转移 单发的肝转移 其他部位可能影响生活质量的转移灶
CT下勾画GTV的局限性
CT下勾画GTV的局限性
机器方面： 窗宽窗位，扫描速度和方式，造影剂的应用，设备选择
肿瘤方面： 1）伴有肺不张和阻塞性病变 2）肿瘤邻近纵隔 3）对纵隔淋巴结的判断
人员方面： 知识背景 训练 标准有无
不同学者CT下勾画GTV之间的差异
放射诊断医 生与放射肿 瘤医生之间
与基于CT的计划相比,基于PET/CT的计划 提高了治疗比
PET对确定GTV的优势
22个病人分成两组，有11个放射肿瘤医生进行勾画
一组: 肿瘤被肺组织或脏层胸膜包及,无肺不张无血管受侵; 肿瘤侵及胸壁; 肿瘤侵及纵隔但接触面小于1/4
二组: 肿瘤侵及肺门、心脏、大血管; 肿瘤侵及纵隔接触面大于1/4 或伴有肺不张.
器官生理运动造成的靶区移动 疗程中器官形态变化造成的靶区移动 疗程中肿瘤退缩造成的靶区形变
PTV
设备和器具相关的误差 摆位误差 每个单位都不一样
内容提要
ICRU62关于放疗靶区的定义
局部晚期非小细胞肺癌的靶区
早期非小细胞肺癌的靶区 局限期小细胞肺癌的靶区 晚期肺癌姑息性放疗的靶区
GTV-N
短径≥1㎝为阳性标准
PET/CT准确性更高
GTV的勾画
CT下勾画GTV CT-PET下勾画GTV
CT下勾画GTV的合理性
机器方面： 窗宽窗位，扫描速度和方式，造影剂的应用，设备选择
肿瘤方面： 1）伴有肺不张和阻塞性病变 2）肿瘤邻近纵隔 3）对纵隔淋巴结的判断
人员方面： 知识背景 训练 标准有无
FDG-PET下勾画GTV
与CT比较,1/3~1/2的病人PET确定 的GTV发生变化
Lung cancer,2007
PET与CT制定放疗计划DVH参数比对
中华肿瘤杂志，２００６
PET对确定GTV的优势
有利于区分肺不张与肿瘤，并改变基于CT 的阳性淋巴结区域分布
基于PET/CT的勾画者差异明显小于基于CT 的勾画者差异
手工修剪的重要性
修剪 – 胸壁
心脏、大血管、脊柱
肺裂
ITV
器官活动时CT-Sim的缺陷
CT图像是一薄层体积的瞬间二维成像 每个二维图像在不同的时间获得，用这
些不同时间获得的信息重建三维体积， 却 假定是在同一时间内获容得提要 假定自由呼吸下取得的图像代表器官和 肿瘤活动的平均或中间状态，平均外扩 边 界可能导致严重的问题 器官运动还可造成一定程度的运动伪影
早期非小细胞肺癌的靶区
局限期小细胞肺癌的靶区 晚期肺癌姑息性放疗的靶区
因病不能手术的早期NSCLC
可手术的早期NSCLC
目前在临床上限于拒绝手术的患者 国外SBRT与手术对照的研究正在进行 国内正在酝酿启动这样的研究
SBRT的定义
每次治疗均有影像引导, 中心误差≤5mm 呼吸运动控制在5mm以内 定位CT的层厚≤3mm 使用多个非共面的射野或者弧形照射 每次剂量≥5Gy
７区范围（下界）
意见一致区为红色，不同观察者认定范围为黄色
10-11 Ｒ范围
意见一致区为红色，不同观察者认定范围为黄色
ICRU62：放疗靶区定义
大体肿瘤体积（GTV） 临床靶区体积（CTV） 内靶区（ITV） 计划靶区体积（PTV）
GTV (gross tumor volume)
GTV-T：原发病灶是位置和范围显而易见的那 部分肿瘤 所以，GTV是你能：看见，感觉到， 影像拍摄到的肿瘤 GTV通常等同于肿瘤密度最高的那部分区域
选择性淋巴结还是累及野照射？
RTOG 9311 一项前瞻性研究（放射野为累及野照射） 有明确的局部和区域性治疗失败部位的记载（野内 或外） 179例进入本研究 中位随访时间 16个月 31例出现区域性复发 28例有明确的复发部位记载 14例放射野外 12例放射野内 2例放射野内和外 9%（14/179）发生在放射野外 Bradley IJROBP 2005
GTV-N：阳性的区域淋巴
CTV(clinical target volume)
CTV-T：原发灶周围的亚临床病灶 通常ＣＴＶ中的肿瘤不是被看到的或拍摄到的
CTV-N：预防性照射的区域淋巴引流区 CTV是基于历史数据
来源于大样本的数据 不是个体化的
ITV（internal target volume）
因空间分辨率较差,SUV值增高多用于确定 肿瘤位置,而不是划分肿瘤边界
阻塞性肺炎区域有时会出现SUV 值增高,如 把这部分区域包含在GTV内，这样会导致 GTV的盲目扩大
PET也存假阴性和假阳性,因此与CT不同之 处要进行具体分析
不同SUV值勾画GTV存在很大差异
CTV-N – 推荐
肺癌放疗靶区的定义和勾画
内容提要
ICRU62关于放疗靶区的定义
局部晚期非小细胞肺癌的靶区 早期非小细胞肺癌的靶区 局限期小细胞肺癌的靶区 晚期肺癌姑息性放疗的靶区
为什么放疗的处方、记录、报告要规范？
靶区内的剂量差可能高达20%，部分正常组 织剂量接近靶区剂量
5%的剂量误差即可影响疗效 文献中只有40%的剂量报告达到基本要求 可能错误解读数据
IF Vs ENI
IF
放射性肺损伤 17%
局部失败
41%
淋巴结引流区域 7%
ENI
29% 49%
P
0.044 NS
1年生存率 2年生存率 3年生存率
67.2% 38.7% 27.3%
59.7% 25.6% 19.2%
0.048
选择源自文库淋巴结还是累及野照射？
Ｐros 常规方法 ＣＴ扫描的假阴
早期肺癌SBRT的靶区
GTV：同前述定义 CTV：0-5mm ITV：2-5mm PTV：5mm
常规放射治疗I期NSCLC的疗效
内容提要
ICRU62关于放疗靶区的定义 局部晚期非小细胞肺癌的靶区 早期非小细胞肺癌的靶区 局限期小细胞肺癌的靶区 晚期肺癌姑息性放疗的靶区
局部照射即可
胸部病灶的姑息放疗
原发灶的放疗 淋巴结的放疗 胸膜转移的放疗
对维持生活质量有很好的作用
总结
解剖学和影像学知识是靶区勾画的基础 肿瘤生物学行为特点是靶区确定的前提 肺癌靶区的确定涉及诸多细节，需在临 床
实践中仔细体会，慢慢积累 在现阶段，由于疗效差，危及器官耐受 性
如果靶区体积不大，正常器官耐受量游 刃有余，可以考虑外扩CTV-N至阳性淋 巴 结所在的结区
区域淋巴结分站（Moutain&Dresler标准）
纵隔分区(冠状位)
纵隔分区(右矢状位)
Int..J.Radiation Oncology Biol.Phys,Vol.70.No.5
Int..J.Radiation Oncology Biol.Phys,Vol.70.No.5
Int..J.Radiation Oncology Biol.Phys,Vol.70.No.5
PET勾画GTV的局限性
纵隔分区(左矢状位)
手工修剪
CTV指细胞密度较低的亚临床病灶，通 常 不至于突破骨性和致密结构，比如骨 皮质 、大血管外膜、纵隔胸膜、大气道
当自动扩出的CTV超出以上结构时，应 耐心进行手工修剪
因为体积与半径的立方成正比，细小外 缘变化都可引起较大的体积变化
手工修剪的重要性
淋巴结ＣＴＶ的勾画
淋巴结ＣＴＶ的勾画
淋巴结ＣＴＶ的勾画
淋巴结ＣＴＶ的勾画
淋巴结ＣＴＶ的勾画
淋巴结ＣＴＶ的勾画
‘肺癌放射治疗计划设计中 淋巴结分区的轮廓变化’
Kepka et al, Radiotherapy and Oncology, 2007
５区范围
意见一致区为红色，不同观察者认定范围为黄色
性率 隐秘的微小转移
灶
Cons 毒性 复发方式主要为局部
复发和远处转移 单独淋巴结复发为
０～9％ 区域淋巴结的偶然照
射剂量
预防性淋巴结放疗并末证实有益
推荐：进行累及野放疗
肺癌GTV纵隔淋巴结靶区勾画的建议
内容提要
ICRU62关于放疗靶区的定义 局部晚期非小细胞肺癌的靶区
传统的放疗靶区
化疗前原发灶 同侧肺门 双侧纵隔 双侧锁骨上区
GTV：化疗前 vs. 化疗后
NCCN指引: 靶区
根据化疗后CT勾画原发灶靶区 参考化疗前CT勾画淋巴结区域 一般情况下不做引流区预防性照射 高位纵隔淋巴结转移和纵隔型N3者可预 防
性照射锁骨上区
内容提要
低，多数情况下倾向于不做预防性照 射， 集中力量解决临床病灶
基于FDG PET结果的累及野纵隔放疗
复发
患者数
%
无
26
59
野内
10
23
仅野内
5
野内和远处转移
5
单独淋巴结
1
2
仅远处转移
7
16
仅脑转移
1
De Ruysscher et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005
基于CT的胸部淋巴结分区定义 来自Michigan大学的图谱
Chapet et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005
Michigan图谱
淋巴结ＣＴＶ的勾画
淋巴结ＣＴＶ的勾画
淋巴结ＣＴＶ的勾画
淋巴结ＣＴＶ的勾画
淋巴结ＣＴＶ的勾画
淋巴结ＣＴＶ的勾画
不同放射肿 瘤医生之间
同一放射肿 瘤医生在不 同的时间
Van de steene et al.R&O 2002
不同学者 CT下勾画GTV之间的差异
Steenbakkers et al. IJROBO 2006
CT-PET下勾画GTV
FDG-PET下勾画GTV
SD 10.2㎜
SD 5.2㎜ Steenbakkers et al. IJROBO 2006
GTV-T – 窗宽窗位
窗宽 850 /窗位-750
窗宽 400 /窗位20
Giraud P .Radiother Oncol 2000
CTV-T
鳞癌=6mm
腺癌= 7-8mm
GTV-T – 毛刺
密集而短的毛刺可勾画在GTV内
稀疏而长的毛刺则不必全包
GTV-N
螺旋CT上最短径 1.0 cm 一个结区内 ≥ 两个成簇的淋巴结 纵隔镜或者穿刺病理阳性 PET/CT阳性
ICRU62关于放疗靶区的定义 局部晚期非小细胞肺癌的靶区 早期非小细胞肺癌的靶区 局限期小细胞肺癌的靶区
晚期肺癌姑息性放疗的靶区
脑转移瘤放疗
骨转移瘤
椎体转移 骨盆转移 长骨转移
包括病灶及其周边即可
其他转移灶
肾上腺转移 单发的肝转移 其他部位可能影响生活质量的转移灶
CT下勾画GTV的局限性
CT下勾画GTV的局限性
机器方面： 窗宽窗位，扫描速度和方式，造影剂的应用，设备选择
肿瘤方面： 1）伴有肺不张和阻塞性病变 2）肿瘤邻近纵隔 3）对纵隔淋巴结的判断
人员方面： 知识背景 训练 标准有无
不同学者CT下勾画GTV之间的差异
放射诊断医 生与放射肿 瘤医生之间
与基于CT的计划相比,基于PET/CT的计划 提高了治疗比
PET对确定GTV的优势
22个病人分成两组，有11个放射肿瘤医生进行勾画
一组: 肿瘤被肺组织或脏层胸膜包及,无肺不张无血管受侵; 肿瘤侵及胸壁; 肿瘤侵及纵隔但接触面小于1/4
二组: 肿瘤侵及肺门、心脏、大血管; 肿瘤侵及纵隔接触面大于1/4 或伴有肺不张.
器官生理运动造成的靶区移动 疗程中器官形态变化造成的靶区移动 疗程中肿瘤退缩造成的靶区形变
PTV
设备和器具相关的误差 摆位误差 每个单位都不一样
内容提要
ICRU62关于放疗靶区的定义
局部晚期非小细胞肺癌的靶区
早期非小细胞肺癌的靶区 局限期小细胞肺癌的靶区 晚期肺癌姑息性放疗的靶区
GTV-N
短径≥1㎝为阳性标准
PET/CT准确性更高
GTV的勾画
CT下勾画GTV CT-PET下勾画GTV
CT下勾画GTV的合理性
机器方面： 窗宽窗位，扫描速度和方式，造影剂的应用，设备选择
肿瘤方面： 1）伴有肺不张和阻塞性病变 2）肿瘤邻近纵隔 3）对纵隔淋巴结的判断
人员方面： 知识背景 训练 标准有无
FDG-PET下勾画GTV
与CT比较,1/3~1/2的病人PET确定 的GTV发生变化
Lung cancer,2007
PET与CT制定放疗计划DVH参数比对
中华肿瘤杂志，２００６
PET对确定GTV的优势
有利于区分肺不张与肿瘤，并改变基于CT 的阳性淋巴结区域分布
基于PET/CT的勾画者差异明显小于基于CT 的勾画者差异
手工修剪的重要性
修剪 – 胸壁
心脏、大血管、脊柱
肺裂
ITV
器官活动时CT-Sim的缺陷
CT图像是一薄层体积的瞬间二维成像 每个二维图像在不同的时间获得，用这
些不同时间获得的信息重建三维体积， 却 假定是在同一时间内获容得提要 假定自由呼吸下取得的图像代表器官和 肿瘤活动的平均或中间状态，平均外扩 边 界可能导致严重的问题 器官运动还可造成一定程度的运动伪影
早期非小细胞肺癌的靶区
局限期小细胞肺癌的靶区 晚期肺癌姑息性放疗的靶区
因病不能手术的早期NSCLC
可手术的早期NSCLC
目前在临床上限于拒绝手术的患者 国外SBRT与手术对照的研究正在进行 国内正在酝酿启动这样的研究
SBRT的定义
每次治疗均有影像引导, 中心误差≤5mm 呼吸运动控制在5mm以内 定位CT的层厚≤3mm 使用多个非共面的射野或者弧形照射 每次剂量≥5Gy
７区范围（下界）
意见一致区为红色，不同观察者认定范围为黄色
10-11 Ｒ范围
意见一致区为红色，不同观察者认定范围为黄色
ICRU62：放疗靶区定义
大体肿瘤体积（GTV） 临床靶区体积（CTV） 内靶区（ITV） 计划靶区体积（PTV）
GTV (gross tumor volume)
GTV-T：原发病灶是位置和范围显而易见的那 部分肿瘤 所以，GTV是你能：看见，感觉到， 影像拍摄到的肿瘤 GTV通常等同于肿瘤密度最高的那部分区域
选择性淋巴结还是累及野照射？
RTOG 9311 一项前瞻性研究（放射野为累及野照射） 有明确的局部和区域性治疗失败部位的记载（野内 或外） 179例进入本研究 中位随访时间 16个月 31例出现区域性复发 28例有明确的复发部位记载 14例放射野外 12例放射野内 2例放射野内和外 9%（14/179）发生在放射野外 Bradley IJROBP 2005
GTV-N：阳性的区域淋巴
CTV(clinical target volume)
CTV-T：原发灶周围的亚临床病灶 通常ＣＴＶ中的肿瘤不是被看到的或拍摄到的
CTV-N：预防性照射的区域淋巴引流区 CTV是基于历史数据
来源于大样本的数据 不是个体化的
ITV（internal target volume）
因空间分辨率较差,SUV值增高多用于确定 肿瘤位置,而不是划分肿瘤边界
阻塞性肺炎区域有时会出现SUV 值增高,如 把这部分区域包含在GTV内，这样会导致 GTV的盲目扩大
PET也存假阴性和假阳性,因此与CT不同之 处要进行具体分析
不同SUV值勾画GTV存在很大差异
CTV-N – 推荐
肺癌放疗靶区的定义和勾画
内容提要
ICRU62关于放疗靶区的定义
局部晚期非小细胞肺癌的靶区 早期非小细胞肺癌的靶区 局限期小细胞肺癌的靶区 晚期肺癌姑息性放疗的靶区
为什么放疗的处方、记录、报告要规范？
靶区内的剂量差可能高达20%，部分正常组 织剂量接近靶区剂量
5%的剂量误差即可影响疗效 文献中只有40%的剂量报告达到基本要求 可能错误解读数据
IF Vs ENI
IF
放射性肺损伤 17%
局部失败
41%
淋巴结引流区域 7%
ENI
29% 49%
P
0.044 NS
1年生存率 2年生存率 3年生存率
67.2% 38.7% 27.3%
59.7% 25.6% 19.2%
0.048
选择源自文库淋巴结还是累及野照射？
Ｐros 常规方法 ＣＴ扫描的假阴
早期肺癌SBRT的靶区
GTV：同前述定义 CTV：0-5mm ITV：2-5mm PTV：5mm
常规放射治疗I期NSCLC的疗效
内容提要
ICRU62关于放疗靶区的定义 局部晚期非小细胞肺癌的靶区 早期非小细胞肺癌的靶区 局限期小细胞肺癌的靶区 晚期肺癌姑息性放疗的靶区
局部照射即可
胸部病灶的姑息放疗
原发灶的放疗 淋巴结的放疗 胸膜转移的放疗
对维持生活质量有很好的作用
总结
解剖学和影像学知识是靶区勾画的基础 肿瘤生物学行为特点是靶区确定的前提 肺癌靶区的确定涉及诸多细节，需在临 床
实践中仔细体会，慢慢积累 在现阶段，由于疗效差，危及器官耐受 性