急性心肌梗死护理培训ppt
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急性心肌梗死患者的护理
学习内容
1.疾病知识 2.病例分析
急性心肌梗死（AMI）
急性心肌缺血性坏死，发生冠状动脉血 供急剧减少或中断 心肌发生严重而持 久地缺血、缺氧 心肌坏死。 临床表现有严重持久的胸痛，发热，心 肌酶谱增高，特异性进行性ECG变化； 亦可发生心律失常、休克、心衰。
[病因和发病机制]
基本病变：冠状动脉粥样硬化 管腔严 重狭窄、侧枝循环尚未建立 心肌供 血不足 在此基础上发生血供进一步急剧减少或 中断>1h 急性心肌梗死
动脉粥样硬化的发展进程
泡沫 细胞
脂纹
轻度 病变
动脉 瘤
纤维 斑块
复合病变 / 破裂
动脉粥样硬化的进程
Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.
4、心律失常（24h内常见，约75~95%可见）
前壁：室性心律失常； 当伴AVB时表明 梗死面广，病情重 下壁：传导阻滞 警告性室性心律失常，当有以下表现时： 频发室早（>5次/分）、成对室早或短 阵室速、多源性室早、R-ON-T室早均有 发生室颤、猝死可能。
5、低血压和休克
表现：
疼痛缓解后①收缩压仍<80mmHg或原有高血压收 缩压下降>80mmHg；②伴有烦躁不安、皮肤湿 冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝
1~2周
治疗要点
一般治疗 1、休息：绝对卧床 2、吸氧：间断、持续 3、监护（CCU） 4、绝对卧床1~2周，2~3周后鼓励下床 活动 5、低盐低脂饮食，保持大便通畅 6、口服双抗药
保持大便通畅: 腹部按摩
解除疼痛
哌替啶肌注或吗啡静注，注意呼吸和BP 硝酸甘油或消心痛含服或静滴，注意HR 和BP
高Leabharlann Baidu壁： Ⅰ，AVL
正后壁： V7~V8
*
二、心肌标记物及动态改变
心肌标记 物 cTnT或I
CK-MB
MYO GOT LDH
开始升高 时间 2~4小时
4小时
2小时 6~12小时 8~10小时
高峰时间 持续时间
24小时 7~14天
16~24小时 3~4天
12小时 1~2天
24~48小时 3~6天
2~3天
冠状动脉造影 二、间接指标
1、ECG上ST段抬高于2小时内回降>50% 2、胸痛2小时内基本消失 3、2小时内出现再灌注性心律失常 4、cTnI和cTnT峰值提前至发病12h内，CK-MB 峰值提前出现（14h以内） 四项中有2项或以上为再通，1、4最重要
）
经皮冠脉内成形+支架植入术 适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者 类型：
临床表现
与MI大小、部位、侧支循环有关
一、先兆： 1.其中不稳定性心绞痛最突出，要特别
注意频发、剧烈、持久、药物无效的心 绞痛 2.尚可伴有胸闷、心悸，乏力、恶心、呕 吐、BP，ECG等变化。
二、症状
1、疼痛：最早、最突出，剧烈，伴大汗 烦躁、恐惧，时间长，休息和服用硝酸甘 油不缓解
2、全身症状：发热（1周，38℃） 3、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛
4、并发症 1、乳头肌功能失调或断裂
轻者：HF——顽固性HF 重者：急性肺水肿，死亡
2、心脏破裂（少见）
游离壁破裂——心包积血、压塞，死亡 室间隔破裂
3、栓塞（1-6%）
A栓塞：脑、肾、脾、四肢、 V栓塞：肺动脉栓塞
4、室壁瘤（左心室，5-20%） 临床表现及征象：
心界左侧扩大， 心尖搏动广泛，反常搏动 心尖区收缩期杂音（粗糙） ECG：ST持续性抬高或恢复后再次抬高 临床后果： HF，栓塞、室性心律失常
数小时内：高大T波，二肢不对称 数小时后：ST段抬高，弓背向上 数小时~2天：病理性Q波，逐渐加深，
R波减低 数日~2周：ST段逐渐回落至基线，T波
平坦、倒置 数周~数月：T波倒置呈“V”形
3、心梗ECG定位诊断
前间壁： V1~V3 前侧壁： V5~V7，Ⅰ，AVL 广泛前壁：V1~V5 下壁： Ⅱ，Ⅲ，AVF
常见诱发血供进一步加重的情况
1、血供急剧中断:斑块破溃、出血、血栓形成、 血管痉挛 冠脉急性闭塞 2、CO骤降 冠脉血流量减少：休克、脱水、 出血、严重心律失常 3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加：劳累、 激动、血压剧增 4、血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐） 血 脂增高，血粘度高，血小板粘附性增高 血栓形成
原因：
心肌坏死，CO下降*
神经发射，周围血管扩张
6、心力衰竭（32~48%）
原因： 心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协 调
表现： 主要表现为左心衰 当右室梗死可表现为右心衰，BP下降
三、体征 1、心脏体征： 心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部
收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音 —二尖瓣乳头肌功能失调或断裂 2、血压：降低 3、心衰、心律失常、休克体征
急诊PTCA 补救性PTCA——溶栓失败后 延迟性PTCA——2周内 择期PTCA———三月内
消除心律失常 VPB 利多卡因，胺碘酮 VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流电律 Vf：非同步直流电复律 心动过缓：阿托品 AVB伴血液动力学障碍：临时起搏 快速室上性：药物无效，同步直流电律
5、心肌梗死后综合征（10%）
表现： AMI后数周~数月，反复发生心包炎、肺 炎、胸膜炎，发热、胸痛症状
机制： 机体对坏死物质的过敏反应
实验室和其他检查
一、ECG： 1、特征性改变：
宽而深的Q波——病理性Q波——坏死 ST段抬高呈弓背向上型———— 损伤 T波倒置———————————缺血
2、动态性改变
2、ST段明显抬高的AMI病人年龄＞75岁
3、STEMI发病时间已达12-24h
禁忌症： 1、出血倾向 2、年龄>70岁，75岁 3、近期内有手术、活动性出血史 4、难以控制的高血压>160/110mmHg 5、发病>6小时，但来院时ST段仍抬高 6、肝肾功能严重损害 7、半年内有脑血管病史
再通指标 一、直接指标
再灌注治疗
发病6小时内，使闭塞冠脉再通，心肌得 以再灌注，使MI范围缩小，改善预后 1）急诊PCI 2）溶栓疗法（接诊30min） ① 非特异性纤溶酶原激活剂：尿激酶，
150万静滴（30min内） ② 特异性纤维蛋白溶酶原激活剂（r-tPA) 3）冠脉搭桥
溶栓适应症：
1、2个或2个以上相邻导联S-T段抬高（ 胸导联≥0.2mv，肢导联≥ 0.1mv），起病 时间＜12h，年龄＜75岁
学习内容
1.疾病知识 2.病例分析
急性心肌梗死（AMI）
急性心肌缺血性坏死，发生冠状动脉血 供急剧减少或中断 心肌发生严重而持 久地缺血、缺氧 心肌坏死。 临床表现有严重持久的胸痛，发热，心 肌酶谱增高，特异性进行性ECG变化； 亦可发生心律失常、休克、心衰。
[病因和发病机制]
基本病变：冠状动脉粥样硬化 管腔严 重狭窄、侧枝循环尚未建立 心肌供 血不足 在此基础上发生血供进一步急剧减少或 中断>1h 急性心肌梗死
动脉粥样硬化的发展进程
泡沫 细胞
脂纹
轻度 病变
动脉 瘤
纤维 斑块
复合病变 / 破裂
动脉粥样硬化的进程
Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.
4、心律失常（24h内常见，约75~95%可见）
前壁：室性心律失常； 当伴AVB时表明 梗死面广，病情重 下壁：传导阻滞 警告性室性心律失常，当有以下表现时： 频发室早（>5次/分）、成对室早或短 阵室速、多源性室早、R-ON-T室早均有 发生室颤、猝死可能。
5、低血压和休克
表现：
疼痛缓解后①收缩压仍<80mmHg或原有高血压收 缩压下降>80mmHg；②伴有烦躁不安、皮肤湿 冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝
1~2周
治疗要点
一般治疗 1、休息：绝对卧床 2、吸氧：间断、持续 3、监护（CCU） 4、绝对卧床1~2周，2~3周后鼓励下床 活动 5、低盐低脂饮食，保持大便通畅 6、口服双抗药
保持大便通畅: 腹部按摩
解除疼痛
哌替啶肌注或吗啡静注，注意呼吸和BP 硝酸甘油或消心痛含服或静滴，注意HR 和BP
高Leabharlann Baidu壁： Ⅰ，AVL
正后壁： V7~V8
*
二、心肌标记物及动态改变
心肌标记 物 cTnT或I
CK-MB
MYO GOT LDH
开始升高 时间 2~4小时
4小时
2小时 6~12小时 8~10小时
高峰时间 持续时间
24小时 7~14天
16~24小时 3~4天
12小时 1~2天
24~48小时 3~6天
2~3天
冠状动脉造影 二、间接指标
1、ECG上ST段抬高于2小时内回降>50% 2、胸痛2小时内基本消失 3、2小时内出现再灌注性心律失常 4、cTnI和cTnT峰值提前至发病12h内，CK-MB 峰值提前出现（14h以内） 四项中有2项或以上为再通，1、4最重要
）
经皮冠脉内成形+支架植入术 适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者 类型：
临床表现
与MI大小、部位、侧支循环有关
一、先兆： 1.其中不稳定性心绞痛最突出，要特别
注意频发、剧烈、持久、药物无效的心 绞痛 2.尚可伴有胸闷、心悸，乏力、恶心、呕 吐、BP，ECG等变化。
二、症状
1、疼痛：最早、最突出，剧烈，伴大汗 烦躁、恐惧，时间长，休息和服用硝酸甘 油不缓解
2、全身症状：发热（1周，38℃） 3、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛
4、并发症 1、乳头肌功能失调或断裂
轻者：HF——顽固性HF 重者：急性肺水肿，死亡
2、心脏破裂（少见）
游离壁破裂——心包积血、压塞，死亡 室间隔破裂
3、栓塞（1-6%）
A栓塞：脑、肾、脾、四肢、 V栓塞：肺动脉栓塞
4、室壁瘤（左心室，5-20%） 临床表现及征象：
心界左侧扩大， 心尖搏动广泛，反常搏动 心尖区收缩期杂音（粗糙） ECG：ST持续性抬高或恢复后再次抬高 临床后果： HF，栓塞、室性心律失常
数小时内：高大T波，二肢不对称 数小时后：ST段抬高，弓背向上 数小时~2天：病理性Q波，逐渐加深，
R波减低 数日~2周：ST段逐渐回落至基线，T波
平坦、倒置 数周~数月：T波倒置呈“V”形
3、心梗ECG定位诊断
前间壁： V1~V3 前侧壁： V5~V7，Ⅰ，AVL 广泛前壁：V1~V5 下壁： Ⅱ，Ⅲ，AVF
常见诱发血供进一步加重的情况
1、血供急剧中断:斑块破溃、出血、血栓形成、 血管痉挛 冠脉急性闭塞 2、CO骤降 冠脉血流量减少：休克、脱水、 出血、严重心律失常 3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加：劳累、 激动、血压剧增 4、血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐） 血 脂增高，血粘度高，血小板粘附性增高 血栓形成
原因：
心肌坏死，CO下降*
神经发射，周围血管扩张
6、心力衰竭（32~48%）
原因： 心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协 调
表现： 主要表现为左心衰 当右室梗死可表现为右心衰，BP下降
三、体征 1、心脏体征： 心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部
收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音 —二尖瓣乳头肌功能失调或断裂 2、血压：降低 3、心衰、心律失常、休克体征
急诊PTCA 补救性PTCA——溶栓失败后 延迟性PTCA——2周内 择期PTCA———三月内
消除心律失常 VPB 利多卡因，胺碘酮 VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流电律 Vf：非同步直流电复律 心动过缓：阿托品 AVB伴血液动力学障碍：临时起搏 快速室上性：药物无效，同步直流电律
5、心肌梗死后综合征（10%）
表现： AMI后数周~数月，反复发生心包炎、肺 炎、胸膜炎，发热、胸痛症状
机制： 机体对坏死物质的过敏反应
实验室和其他检查
一、ECG： 1、特征性改变：
宽而深的Q波——病理性Q波——坏死 ST段抬高呈弓背向上型———— 损伤 T波倒置———————————缺血
2、动态性改变
2、ST段明显抬高的AMI病人年龄＞75岁
3、STEMI发病时间已达12-24h
禁忌症： 1、出血倾向 2、年龄>70岁，75岁 3、近期内有手术、活动性出血史 4、难以控制的高血压>160/110mmHg 5、发病>6小时，但来院时ST段仍抬高 6、肝肾功能严重损害 7、半年内有脑血管病史
再通指标 一、直接指标
再灌注治疗
发病6小时内，使闭塞冠脉再通，心肌得 以再灌注，使MI范围缩小，改善预后 1）急诊PCI 2）溶栓疗法（接诊30min） ① 非特异性纤溶酶原激活剂：尿激酶，
150万静滴（30min内） ② 特异性纤维蛋白溶酶原激活剂（r-tPA) 3）冠脉搭桥
溶栓适应症：
1、2个或2个以上相邻导联S-T段抬高（ 胸导联≥0.2mv，肢导联≥ 0.1mv），起病 时间＜12h，年龄＜75岁