静脉输液与用药安全

静脉给药途径
外周静脉
头皮针 留置针
中心静脉

PICC 深静脉置管
留置时间：头皮针能留4-6小时。 留置针留3～5天 PICC管可留置4周至1年以上，且PICC不受年龄、 性别，病种的限制。 颈内静脉置管能留3--6周
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静脉输液的目的
纠正水、电解质失调，维持酸碱平衡。
补充血容量、维持血压及微循环的灌注量 静脉给药达到解毒、控制感染、利尿和治疗疾病 营养治疗。 注入造影剂，
静脉治疗与安全用药
患者安全
静脉治疗已成为临床最常见、最普遍的治疗
几乎横跨所有的临床科室， 在我国85%的护士，用于输液时间＞75%。
提纲
静脉输液及输液风险
常用静脉输液装置及合理选用
输液过程安全用药的原则
特殊药品的安全使用
抗肿瘤药物的安全使用 TPN的安全使用 碱性药品的安全使用
几点建议
静脉输液与静脉治疗的概念
环磷酰胺（增加溶媒10ml）、多西他赛（艾素）
输注时间控制 吉西他滨：滴注时间延长和增加用药频率可增加药 物的毒性，需短时30 min内滴完。 伊立替康：在90 min内静脉滴注完。它的活性代谢 产物SN-38达到最大浓度。

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注意事项
@患者反应监测

疼痛：关注患者主诉 过敏反应：皮疹 过敏性休克 神经系统反应：奥沙利铂遇冷激发 消化道反应：开普拓 90%导致严重的腹泻 甲氨蝶呤、5-FU 引起口腔溃疡
50
321
临床常用药物的渗透压
药物 渗透压
药物
渗透压
阿霉素
环磷酰胺
280
352
5-FU
长春新碱
650
610
3%氯化钠
甘露醇
1030
1098
TPN
5%碳酸氢钠
1400
1190
50%葡萄糖 2526
输液速度
病人方面的因素
年龄 疾病
体表面积
病人的耐受能力
输注液体的影响
性质： 浓度： 效价：
输液工具的种类
外周静脉输液 ： ——头皮钢针、套管针 、中等长度导管 中心静脉输液：
——非隧道式中心静脉导管、外周穿刺中心静脉导 管 、隧道式中心静脉导管、 埋藏式输液港
穿刺工具的评估与选择
穿刺工具 头皮钢针 套管针 PICC 深静脉导管 留置时间 2-4 hour 72-96 hour 4 weeks-1 year 适用范围 临时输液 <1 month 输液 >1 month 输液， 刺激药物 >1 month 输液， 刺激药物，手术， 急救
普通输液器的药液过滤器，采用纤维素滤膜，不 能进行精确的孔径分级，使用超过一定量时，或 遇酸遇碱后，纤维脱落产生大量不溶性微粒造成 自污染。主要是滤除药液中直径在 15μm 以上的 微粒，对15μm 以下微粒的滤除率较低。
精密过滤输液器选用的滤膜是核孔膜，具有双层 过滤介质，纳污能力强、滤孔规则、均匀、过滤 精度高、不会产生异物脱落、对药物吸附性小， 对孔径有严格的分级，可以根据临床需要选择合 适孔径：5μm 、3μm 、2μm 、1.2μm 、0.2μm 。
2-4 weeks
各种穿刺的皮肤消毒范围
头皮钢针穿刺的皮肤消毒范围是：5×5cm。
静脉留置针穿刺的皮肤消毒范围是：8×8cm。 PICC穿刺的皮肤消毒范围是：10×10cm。
常用消毒剂
碘酊1-2% 即刻起效，2分钟达到最佳效
碘伏2分钟起效，75%酒精可减弱碘伏的作用。 酒精即刻起效，应涂擦局部皮肤至少30秒。
因此被广泛忽视！！！
细胞毒药物的职业防护原则
尽快建立化疗防护的管理体系及严格规章制度
--- 医疗机构根据临床需要建立静脉用药调配中心 （室）,实行集中调配供应。肠外营养液、危害药 品静脉用药实行集中调配供应。 ---装备安全有效的防护设施如：生物安全柜
---严格执行职业防护措施
---加强废弃物管理
细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞的分化的一种治疗 方式。
化疗药物治疗是目前治疗恶性肿瘤的主要手段之一。 与手术、放疗并列成为三大治疗手段。
什么是细胞毒药物？
具有遗传毒性(如致基因突变、基因断裂）、致癌 性、致畸作用或生育损害，在低剂量下就产生严 重的器官或其他方面的毒性的药物 能产生职业暴露危险的药物——AACP
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静脉治疗护理技术操作规范
静脉输液
6.4.2.1应根据药物及病情调节滴速
6.4.2.2 输液过程中应定时巡视，观察患者有无输液 反应，穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出等表 现 6.4.2.3输入刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观 察回血情况，确保导管在静脉内
静脉治疗护理技术操作规范
精密输液器与普通输液器
优势：
一是更好地过滤杂质，二是更彻底地排除空气 劣势： 价格昂贵
如何选择？患者应有知情权，对于有相关规定需 要使用的，如说明书及行业规范明确要求的。
注射用兰索拉 唑专用1.2μm 精密过滤输液 器
注射用兰索拉唑说明书中规定： 本品静滴使用时应配有孔径为1.2μm的过滤器， 以便去除输液过程中可能产生的沉淀物。 这些沉淀物有可能引起小血管栓塞而产生严重后果。
用于诊断性检查
输液的“6”度
输液的酸碱度 (PH 值) —药物的酸碱度 +溶剂的酸 碱度
滴注速度——药物的半衰期（T1/2）、血药浓度 输液温度 稀释浓度 药物的浓度、稳定性等
输液的浓度梯度(渗透压)——药物的渗透压 光度(是否要避光)——药物的光敏度
PH值
pH 是药物配伍禁忌的一个主要诱因，溶液变色、 沉淀、肉眼不可见的物理、化学变化； 血液pH值为7.35-7.45； pH<7.0为酸性，<4.1为强酸性；pH>9.0为强碱性； 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜； pH<4.1在无充分血流下明显静脉内膜组织改变； pH6.0-8.0内膜刺激小；
pH> 8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性；
输液温度
输液最理想的药液温度为34℃ 对患者影响：
过高：血管刺激； 过低：寒战；
对药物的影响： 过高：变性失效（氧化、结构改变等）； 过低：析出结晶，药物浓度不稳定，影响疗效， 发生不良反应；
渗透压
渗透压是以人血浆的渗透浓度为标准来衡量： 正常血浆的渗透压约为280－320mmol/L
输液器的发展史
以往国内采用的输液器过滤介质孔径一般为15μm， 对直径小于15μm的微粒几乎没有截留作用。
药液中大于10μm的微粒仅占1%左右，小于10μm 的微粒占 98%左右，输液不良反应与输液远期影 响在所难免。 为满足临床需要，避免或减少微粒对患者造成的 危害，出现了精密过滤输液器。
精密输液器的种类
Therapy Considerations
能引起注射部位或沿静脉区域的炎性反应刺痛肿胀或静 脉炎的称为刺激性药物。严重的持续性组织损伤和坏死 的又称为发疱剂 。
常见的刺激性药物
博来霉素 紫杉醇
（4.5~6.0） （3.0~5.0）
常见的发疱性药物
抗肿瘤药物

其它肠外输注药物
（3.5）

长春碱
钙制剂
临床上多指抗肿瘤药物
常见的肿瘤疾病
肝癌 大肠癌
卵巢癌
肺癌
乳腺癌
肾，膀胱癌 消化道肿瘤 血液肿瘤
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抗肿瘤药的分类
抗肿瘤药物主要危害
1.骨髓抑制反应 2.胃肠道反应 3.神经毒性反应 4.心、肝、肾毒性反应 5.药物过敏反应
抗肿瘤药物职业危害的特点
潜在的致癌、致畸、生殖毒性
短时间不明显，长期才能显现
静脉治疗护理技术操作规范
输液（血）器及输液附加装置的应用标准-1 6.6.1 输注药品说明书所规定的避光药物时，应使用 避光输液器 6.6.2 输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂时宜使 用精密过滤输液器标准
静脉治疗护理技术操作规范
输液（血）器及输液附加装置的应用标准-2 6.6.3 输注的两种不同药物间有配伍禁忌时，在前一 种药物输注结束后，应冲洗或更换输液器，并冲 洗导管，再接下一种药物继续输注 6.6.4 使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲 洗输血管道；连续输注不同供血者的血液时，应 在前一袋血输尽后用无菌生理盐水冲洗输血器及 导管，再接下一袋血进行输注
临床应用
目前在输液过程中，输液反应时有发生，除细菌 污染反应、热原反应外，不溶性微粒引起的微粒 污染反应也越来越受到人们的重视。 使用精密过滤输液器是减少输液反应的有效措施， 因为输液器的药液过滤器是滤除药液中微粒的最 后途径。
试验发现，使用一次性精密输液器时无输液反应 发生，而使用普通输液器时有 15 例发生输液反应 。
@职业防护
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肠外营养的种类
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输入液体中微粒的危害
人体内的毛细血管直径平均只有7μm～9μm ,最小 的为4μm 。 如果经常输液，药液中直径超过 4μm 的微粒就会 蓄积在心、肝、肺、脑、肾、肌肉、皮肤等毛细 血管中。 较大的微粒可直接造成毛细血管栓塞，引起局部 供血不足、组织缺氧而导致水肿和炎症。
较小的微粒可能被巨噬细胞吞食，致使巨噬细胞 增大，形成肉芽肿。这些变化可在全身组织，尤 其是肺脏中发生。 此外，微粒还可直接引起发热反应。
PN
6.4.3.1宜由经培训的医务人员在层流室或超净台内配 置
6.4.3.3 宜现用现配，应在24h内输注完毕 6.4.3.4 如需存放，
应置于4℃冰箱内，
并应复温后再输注
静脉治疗护理技术操作规范
PN
6.4.3.5 输注前应检查有无悬浮物或沉淀，并注明开 始输注的日期及时间
6.4.3.6 应使用单独输液器匀速输注 6.4.3.7 单独输注脂肪乳剂时，输注时间应严格遵照 药物说明书 6.4.3.8 在输注的PN中不应添加入任何药物
适用范围
一次性精密过滤输液器的适用人群为儿童患者、老年患者、癌症患 者、心血管病患者、危重患者、长期需要输液的患者等。
其适用的药物有中药、抗生素、营养药、氯化钾、果糖、甘露醇、 脂肪乳、化疗药物等。
化疗相关概念
瘤所致疾病的药物治疗（简称化疗）
化学治疗： 对病原微生物、寄生虫、恶性肿 化疗： 利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤
安定
（6.0~7.0）
氮芥
（3.0~4.0）
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钾制剂 （5.0~7.0）
注意事项
溶媒选择： 只能用GS溶解： 吡柔比星、卡铂、奥沙利铂、 紫杉醇脂质体 只能用NS溶解：阿糖胞苷、吉西他滨（健择）、 依托泊苷、丝裂霉素C、羟基喜树碱、 环磷酰胺、长春瑞宾。
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注意事项
需要振摇： 产生泡沫需放置2min
输液器发展史
早在20 世纪30 年代，临床医疗发现输液过程中病 人会出现多种输液反应，而且具有特殊致病性副 作用。 20 世纪50 年代，众多学者报道了输液中微粒的危 害。
90 年代以来，我国普遍采用一次性普通输液器进 行静脉输液，由于价格便宜，操作简单，具有能 杜绝医源性交叉感染的优点，临床上已完全取代 了过去的橡胶输液管。
吉西他滨
依托泊苷 5-FU
（2.7~3.3）
（3.0~4.0） 9.2


长春新碱
阿霉素 表阿霉素 柔红霉素
（4.6）


显影剂
钾制剂 多巴胺 硝化钠制剂 10，20，50%GS
二性霉素B （7.2~8.0） 阿昔洛韦 （10.5~11.5）
（4.5）

丝裂霉素 （5.5~8.5）
药物随着配置溶液的种类、浓度的不 同，出现不同的渗透压值
1g先锋霉素在不同溶液中的渗透压变化
溶液 无菌注射用水 0.9%Nacl 0.9%Nacl 0.9%Nacl 0.9%Nacl 溶液量（ml) 10 10 20 50 100 渗透压(mOsm/L) 340 600 426 344 317
5%GS
低渗溶液 <240 mOsm/L 使水分子向细胞内移动， 细胞水份过多--细胞破裂、静脉刺激与静脉炎，用 于稀释或调节高渗药物
等渗溶液 240-340mOsm/L 与血液等渗而不会造 成细胞壁水分子的移动
高渗溶液 > 340mOsm/L 吸取细胞内水份，血管 内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损--静脉炎、 静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物
静 脉 输 液 ： 利用大气压和液体静压原理将大量无 菌液体、电解质、药物等静脉输入体内的方法。
静脉治疗：将各种药物（包括血液制品）以及血 液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静 脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括： 一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静 脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港 以及输液辅助装置等中心静脉导管（central venous catheter）、导管末端位于上腔或下腔静 脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静 脉置管 。