肠内营养时机选择及瓶颈
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（由标准量表查得）
标准24小时尿肌酐排泄量（mmol)
营养风险筛查与评估
血浆蛋白测定
①白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天。正常为3.55.0g/dl ②转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的β球蛋白，具有运输铁 的作用，半衰期8天。正常值为250-300mg/dl，小于 30mg/dl时预后不良 ③视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白(TTR)： 半衰期短，约2-3天。
急性肾功能衰竭
肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展 过程中出现多种代谢改变 (机体容量、
患
电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)
者 类
肝功能不全及 肝移植围手术期
蛋白质能量营养不良逐渐加重
型
急性重症胰腺炎
高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和 低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低
急慢性呼吸衰竭
代谢率高，体重减轻是营养不良的标志
男性BMI<10，女性BMI<12，死亡风险极大 BMI<20，临床转归不佳 老年人BMI<22即可提示营养不良
营养风险筛查与评估
三头肌皮皱厚度(TSF:mm) 方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹
住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤， 连测3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性 13mm。 上臂肌围(AMC:cm) 代表全身肌肉的状况。
营养风险筛查与评估
免疫功能测定 营养不良能影响机体的细胞免疫功能。 淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数×淋巴细胞百分率
动态评定－－氮平衡测定 氮平衡 =24小时摄入氮量 –24小时总氮丧失量 24小时总氮丧失量＝24小时尿内尿素氮＋3g非尿素氮
营养风险筛查与评估
营养指标的正常值和营养不良时的数值
1. 蛋白质营养不良
由于应激后分解代谢与营养摄取不足，内 脏蛋白质消耗所致。主要表现为内脏蛋白含量 与免疫功能降低，如血清白蛋白、转铁蛋白、 前白蛋白降低；细胞免疫与淋巴细胞计数等免 疫指标异常。
多见于创伤、烧伤、感染等严重应激的重症患者
营养不良的类型
2.蛋白质—能量营养不良
多由于热量摄入不足，而导致肌肉组织与 储存的脂肪逐渐消耗，但内脏蛋白可维持正常 。表现为体重、三头肌皮皱厚度与上臂中点肌 围等人体测量值降低，肌肉重量减少，血浆蛋 白下降。
肠内营养时机选择 及瓶颈
Enteral nutrition timing and bottlenecks
成都中医药大学附属医院重症医学科 陈骏
主要内容
常见ICU患者的类型及代谢特点
ICU患者临床营养风险筛查与评估 ICU患者营养支持的方法
重症医学与营养支持概念的发展
重症医学
定义
对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行 全方位支持和综合治疗的学科
~ 40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。
Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
常见于慢性消耗的恶性肿瘤患者
营养不良的类型
3.混合型营养不良
表现为内脏蛋白质合成下降，肌肉组织及 皮下脂肪消耗，免疫应答能力与伤口愈合能力 受损，感染性并发症与器官功能障碍的发生率 增高。
常见于发生慢性疾病及处于高代谢应激 状态的患者
主要内容
常见ICU患者的类型及代谢特点
ICU患者临床营养风险筛查与评估
40% 烧伤面积
30%
多发创伤
20%
严重感染
10%
长骨骨折 腹膜炎
中小手术后 中度禁食
应激状态下的神经内分泌与代谢改变的关系
应激
神经内分泌改变
儿茶酚胺↑ 皮质激素↑ 胰高糖素↑ 胰岛素
能量代谢增高 蛋白质分解代谢加速
糖代谢紊乱 体重下降
胰岛素抵抗
营养不良在ICU患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率
关键
保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应
目的
维持全身与各器官组织的新陈代谢
手段
营养支持是重要的手段
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
常见ICU患者的类型及其代谢特点
脓毒症和MODS
高代谢状态且途径异常；对外源性营养 底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大
创伤
胃肠屏障功能损害严重
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养不良的结果
营养不良
免疫功能 抗应激反应能力 骨骼肌力量 胃肠道功能完整性
• 并发症发生率增加
• 伤口愈合延迟 • 吸收不良 • 机械通气、住ICU时间延长 • 住院病死率增加 • 医疗费用支出增加
营养不良的类型
心功能不全
不同程度的营养不良，体重下降，低蛋 白血症等心脏恶病质表现
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
115 110
创
100
伤
90
或
80
感
70
染
60
后 外 科 病 人 的 能 量 需
代 谢 率 变 化 百 分 率
50 40 30 20
要
10
变
化
正常 0
-5
-10
-15
70% 60% 50%
ICU患者营养支持的方法
营养风险筛查与评估
体重
体重(kg) = 实测体重 ×100％ 标准或平时体重
体重下降和营养不良状况
％标准值
营养状况
>90
无营养不良
80~90
轻度营养不良
60~80
中度营养不良
<60
重度营养不良
营养风险筛查与评估
体质指数（BMI）
BMI=体重（kg）/身高（㎡）
20-25：正常 >30： 肥胖 18-20：可能营养不良 <18： 营养不良
AMC(cm)=上臂周长(cm)-0.314×TSF 正常值男性20.2cm，女性18.6cm。
营养风险筛查与评估ห้องสมุดไป่ตู้
营养风险筛查与评估
肌酐/身高指数(CHI) 肾功能正常时,尿肌酐
排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。
正常人为1.09, 营养不良时为0.5.
肌酐身高指数（%）= 24小时实际排泄肌酐量(mmol)
检查项目
正常值
营养不良
轻度
中度
三头肌皮皱厚度 男>10mm 40%—50%* 30%—39%*
女>13mm
上臂中部肌周长 男>20.2cm 40%—50%* 30%—39%*
标准24小时尿肌酐排泄量（mmol)
营养风险筛查与评估
血浆蛋白测定
①白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天。正常为3.55.0g/dl ②转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的β球蛋白，具有运输铁 的作用，半衰期8天。正常值为250-300mg/dl，小于 30mg/dl时预后不良 ③视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白(TTR)： 半衰期短，约2-3天。
急性肾功能衰竭
肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展 过程中出现多种代谢改变 (机体容量、
患
电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)
者 类
肝功能不全及 肝移植围手术期
蛋白质能量营养不良逐渐加重
型
急性重症胰腺炎
高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和 低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低
急慢性呼吸衰竭
代谢率高，体重减轻是营养不良的标志
男性BMI<10，女性BMI<12，死亡风险极大 BMI<20，临床转归不佳 老年人BMI<22即可提示营养不良
营养风险筛查与评估
三头肌皮皱厚度(TSF:mm) 方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹
住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤， 连测3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性 13mm。 上臂肌围(AMC:cm) 代表全身肌肉的状况。
营养风险筛查与评估
免疫功能测定 营养不良能影响机体的细胞免疫功能。 淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数×淋巴细胞百分率
动态评定－－氮平衡测定 氮平衡 =24小时摄入氮量 –24小时总氮丧失量 24小时总氮丧失量＝24小时尿内尿素氮＋3g非尿素氮
营养风险筛查与评估
营养指标的正常值和营养不良时的数值
1. 蛋白质营养不良
由于应激后分解代谢与营养摄取不足，内 脏蛋白质消耗所致。主要表现为内脏蛋白含量 与免疫功能降低，如血清白蛋白、转铁蛋白、 前白蛋白降低；细胞免疫与淋巴细胞计数等免 疫指标异常。
多见于创伤、烧伤、感染等严重应激的重症患者
营养不良的类型
2.蛋白质—能量营养不良
多由于热量摄入不足，而导致肌肉组织与 储存的脂肪逐渐消耗，但内脏蛋白可维持正常 。表现为体重、三头肌皮皱厚度与上臂中点肌 围等人体测量值降低，肌肉重量减少，血浆蛋 白下降。
肠内营养时机选择 及瓶颈
Enteral nutrition timing and bottlenecks
成都中医药大学附属医院重症医学科 陈骏
主要内容
常见ICU患者的类型及代谢特点
ICU患者临床营养风险筛查与评估 ICU患者营养支持的方法
重症医学与营养支持概念的发展
重症医学
定义
对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行 全方位支持和综合治疗的学科
~ 40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。
Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
常见于慢性消耗的恶性肿瘤患者
营养不良的类型
3.混合型营养不良
表现为内脏蛋白质合成下降，肌肉组织及 皮下脂肪消耗，免疫应答能力与伤口愈合能力 受损，感染性并发症与器官功能障碍的发生率 增高。
常见于发生慢性疾病及处于高代谢应激 状态的患者
主要内容
常见ICU患者的类型及代谢特点
ICU患者临床营养风险筛查与评估
40% 烧伤面积
30%
多发创伤
20%
严重感染
10%
长骨骨折 腹膜炎
中小手术后 中度禁食
应激状态下的神经内分泌与代谢改变的关系
应激
神经内分泌改变
儿茶酚胺↑ 皮质激素↑ 胰高糖素↑ 胰岛素
能量代谢增高 蛋白质分解代谢加速
糖代谢紊乱 体重下降
胰岛素抵抗
营养不良在ICU患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率
关键
保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应
目的
维持全身与各器官组织的新陈代谢
手段
营养支持是重要的手段
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
常见ICU患者的类型及其代谢特点
脓毒症和MODS
高代谢状态且途径异常；对外源性营养 底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大
创伤
胃肠屏障功能损害严重
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养不良的结果
营养不良
免疫功能 抗应激反应能力 骨骼肌力量 胃肠道功能完整性
• 并发症发生率增加
• 伤口愈合延迟 • 吸收不良 • 机械通气、住ICU时间延长 • 住院病死率增加 • 医疗费用支出增加
营养不良的类型
心功能不全
不同程度的营养不良，体重下降，低蛋 白血症等心脏恶病质表现
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
115 110
创
100
伤
90
或
80
感
70
染
60
后 外 科 病 人 的 能 量 需
代 谢 率 变 化 百 分 率
50 40 30 20
要
10
变
化
正常 0
-5
-10
-15
70% 60% 50%
ICU患者营养支持的方法
营养风险筛查与评估
体重
体重(kg) = 实测体重 ×100％ 标准或平时体重
体重下降和营养不良状况
％标准值
营养状况
>90
无营养不良
80~90
轻度营养不良
60~80
中度营养不良
<60
重度营养不良
营养风险筛查与评估
体质指数（BMI）
BMI=体重（kg）/身高（㎡）
20-25：正常 >30： 肥胖 18-20：可能营养不良 <18： 营养不良
AMC(cm)=上臂周长(cm)-0.314×TSF 正常值男性20.2cm，女性18.6cm。
营养风险筛查与评估ห้องสมุดไป่ตู้
营养风险筛查与评估
肌酐/身高指数(CHI) 肾功能正常时,尿肌酐
排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。
正常人为1.09, 营养不良时为0.5.
肌酐身高指数（%）= 24小时实际排泄肌酐量(mmol)
检查项目
正常值
营养不良
轻度
中度
三头肌皮皱厚度 男>10mm 40%—50%* 30%—39%*
女>13mm
上臂中部肌周长 男>20.2cm 40%—50%* 30%—39%*