功能性肠病

功能性肠病（一）北京协和医院宋志强方秀才

功能性肠病（functional bowel disease，FBD）是一种症状源于中、下消化道的功能性胃肠病，在罗马Ⅲ标准中被分为肠易激综合征（IBS）、功能性腹胀、功能性便秘、功能性腹泻和非特异性功能性肠病五类，我们将分两期对此进行解读。

肠易激综合征

IBS是一种常见的功能性肠病，具有排便异常的特征，腹痛或腹部不适伴随排便或排便习惯的改变。IBS在世界范围内普遍存在，患者症状迁延起伏，是一个重要的公共卫生问题。

IBS诊断

IBS的诊断标准（诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以下诊断标准）

反复发作的腹痛或腹部不适（腹部不适为难以用疼痛来形容的不适感），最近3个月内每月发作至少3天，伴有以下2项或2项以上：

a 排便后症状改善；

b 发作时伴有排便频率的改变；

c 发作时伴粪便性状（外观）改变。

罗马Ⅲ标准强调IBS的首发症状须出现在诊断前至少6个月，且近3个月中每月至少3天有症状，旨在将慢性功能性肠病与一过性的肠道症状区别开，并强调需要对患者目前疾病的活动性进行处理。

鉴于IBS症状的发作性，罗马Ⅲ标准特别强调，在IBS的病理生理研究和临床药物试验中，对受试者的筛选要更加严格，应将腹痛或腹部不适的频率设定为每周至少2天。与其他功能性胃肠病患者一样，常规相关检查并未发现其存在能够解释IBS症状的结构或生化方面的异常。

IBS患者临床表现差异很大，排便异常可表现为腹泻、便秘或腹泻与便秘交替。以往的分型标准较为复杂。罗马Ⅲ专家委员会根据已有的研究资料，充分考虑到分型标准在实际应用中的可操作性，将分型标准简化为仅根据粪便性状来分型，粪便性状可参考布里斯托（Bristol）粪便性状量表（图1），其中1型和2型界定为便秘，6型和7型界定为腹泻。粪便性状反映了肠道传输时间。

根据表1的描述可将IBS分为便秘型（IBS-C）、腹泻型（IBS-D）、混合型（IBS-M）和不定型（IBS-U），并建议用交替型IBS （IBS-A）来特指腹泻型和便秘型亚型随时间而转换的患者。

罗马Ⅲ中还使用了一个清晰的二维图表示分型标准（图2）。IBS症状具有一定的特征性，即腹痛/腹部不适与排便相关。一般来说，通过仔细的病史询问和细致的系统体检可作出拟诊。中国《肠易激综合征诊断和治疗的共识意见》（2007，长沙）指出，当发现报警征象，如发热、体重下降、便血或黑便、贫血、腹部包块及其他不能用功能性疾病来解释的症状和体征时，应进行相关的检查以明确排除器质性疾病。此外，对被诊断的IBS患者要随诊。

IBS治疗

IBS发病机制尚未完全阐明，考虑与肠道动力改变、内脏感觉高敏、脑－肠调节功能异常、遗传和环境因素、感染后遗留的轻微炎症以及社会心理障碍等机制有关。治疗主要包括以下手段。

1. 一般措施向患者和家属解释病情，进行健康宣教（饮食、生活方式和运动等），避免诱发和加重病情的因素。

2. 药物目前可供选用的药物针对主要症状或症状群，如洛哌丁胺、膳食纤维制剂、乳果糖、聚乙二醇、平滑肌松弛剂（如匹维溴铵和曲美布汀等）、益生菌等。选择性5羟色胺（5-HT）3受体拮抗剂阿洛司琼可减轻女性IBS-D患者的疼痛、排便急迫感。5-HT4受体部分激动剂替加色罗可缓解女性IBS-C患者的疼痛，改善排便，但因药物安全性问题已被限制使用。

3. 精神心理异常治疗三环类抗抑郁药有时对缓解腹痛有效，特别是对伴有精神心理障碍的患者。帕罗西汀可改善患者的生活质量。

4. 其他治疗如中医药等。

图1 Bristol粪便性状量表

图2 IBS分型标准二维图

表1 IBS的分型

便秘型IBS（IBS-C）

至少25%的所排粪便为硬便或干球便，

糊状便或水样便<25%

腹泻型IBS（IBS-D）

至少25%的所排粪便为糊状便或水样

便，硬便或干球便<25%

混合型IBS（IBS-M）

至少25%的所排粪便为硬便或干球便，

至少25%为糊状便或水样便

不定型IBS（IBS-U）

粪便性状的异常不符合上述IBS-C、D

或M的标准

功能性腹泻

功能性腹泻是指持续或反复排稀便（糊状便或水样便，即Bristol粪便分型中的6型或7型），不伴有明显的腹痛或腹部不适症状的综合征。患者缺乏能够解释腹泻症状的器质性病因，也不符合IBS的诊断标准。在亚洲，约4.5%的人患功能性腹泻。

功能性腹泻的诊断标准（诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以下诊断标准）

至少75%的所排粪便为不伴有腹痛的稀便（糊状便或水样便）。

诊断标准之所以以粪便性状为衡量腹泻的依据，这是因为大部分人认为腹泻是指排糊状便或水样便，而便次和排便急迫对衡量腹泻可靠性有限。

腹泻可由多种胃肠道疾病所致，临床诊断应当从仔细询问病史开始。结合Bristol粪便性状量表可帮助了解患者的排便习惯。报警征象包括体重下降、夜间腹泻、里急后重、近期使用抗生素、便血、腹泻量较大（>250 ml/d）、结直肠肿瘤家族史以及体检有异常发现。对有报警征象的患者应进一步检查。

功能性腹泻的发病可能与肠道传输过快、结直肠内脏敏感性增加及精神心理异常（如应激、焦虑和抑郁）等有关。

1. 一般治疗病情解释，健康宣教。

2. 饮食调整建议避免进食麦麸、蔬菜和水果纤维等有导泻作用的食物，避免服用可能加重腹泻的药物。

3. 药物治疗阿片类药物是主要的药物，如洛哌丁胺疗效较好。考来烯胺可结合胆汁酸，改善胆汁酸吸收不良。某些精神类药物具有轻度引起便秘的作用，提示可能对功能性腹泻有效。

反复腹痛腹泻2年一例

北京协和医院吴欢孙晓红

患者，女，36岁，反复腹痛、腹泻2年。2006年10月起无明显诱因出现腹泻，大便3～6次/日，糊状，时有黏液，无脓血。症状与进食有关，多在餐后半小时内出现。排便前左下腹痛，排便后缓解。服用苯丁哌胺，大便减至1次/日，成形，停药后腹泻再现，并有餐后上腹饱胀、烧心。近4个月腹痛加重，体重下降10 kg。

2007年胃镜检查示浅表性胃炎，结肠镜示乙状结肠小息肉，直径5 mm，息肉被切除，病理检查为慢性炎症。

患病后患者情绪差，入睡困难，每晚睡眠4小时。

查体一般情况可，消瘦，锁骨上淋巴结不大。左下腹可触及肠管，有轻触痛，未及明确包块，肠鸣音活跃。

诊断：肠易激综合征（腹泻型），功能性消化不良，睡眠障碍

血常规白细胞3.6×109/L，红细胞3.94 ×1012/L，血红蛋白105 g/L，血小板291×109/L。尿常规正常。便常规（+），便潜血（+），苏丹Ⅲ染色（－）。

给予患者枯草杆菌·肠球菌二联活菌肠溶胶囊500 mg tid，2周，自觉症状无明显好转，大便2～3次/日，不成形。加用匹维溴铵50 mg tid，艾司唑仑1 mg qn。2周后自述进餐后上腹胀、烧心及左下腹痛减轻，腹泻好转，大便2～4次/日，成形便或糊便。