老人基础信息采集表(易盟)

吉林省 省 吉林市 市 昌邑区 县（区） 兴华 乡镇（街道） 东厂宅 村（社区）

亲属/监护人信息

姓名 性别

出生年月 籍贯 民族 政治面貌 婚姻状况 文化程度

老年优待证号 联系电话

户籍所在派出所

月总收入

家庭住址

身份证号

享受高龄津贴情况

（元）

居住情况 □独自居住 □夫妻同住 □与子女合住 □其他

经济来源

□退休金 □养老金 □子女供养 □亲属资助 □低保金 □优抚金 □居家养老券 □临时救助金 □农村无保供养 □其他 老人类型

□普通老人 □空巢老人 □孤寡老人 □城市三无老人 □农村无保老人 □贫困老人 □优抚老人 □低保老人 □残疾老人 □ 其 他

健康档案

身高 体重

血型 □A □B □AB □O □Rh 阴性 □ Rh 阳性

听力情况 □良好 □一般 □差 □耳聋 视力情况 □良好 □一般 □差 □失明

病史 □心脏病 □脑血栓 □糖尿病 □高血压 □高血脂 □肺气肿 □哮喘 □脑中风 □骨质增生 □其他

传染病 □肝炎 □麻风病 □肺结核 □其他 智障程度 □无 □轻度 □中度 □重度 过敏史 □有 □无

过敏源（药物） 其他

常服药物

身体状况 □自理 □半自理 □不能自理 □其他 精神状况 □正常 □精神分裂 □失智 □自闭症 □其他

个人特长

□歌舞 □戏曲 □钓鱼 □摄影 □书画 □收藏 □武术 □乐器 □其他

服务需求

□家政服务 □文化娱乐 □法律援助 □日常护理 □配餐送餐 □慢病管理 □紧急救助 □医疗陪护 □精神慰藉 □出行服务 □其他

亲属一

姓名

性别

与老人关系

身份证号 联系电话 工作单位

收入情况

家庭住址

填表人签名：

日 期： 年 月 日

社区（村） 审核意见

审核人：

社区 （村）盖章 年 月 日

备注：此表一式两份，县（区）民政局、社区（村）各一

亲属二

姓名

性别

与老人关系

身份证号 联系电话 工作单位

收入情况

家庭住址

亲属三

姓名

性别

与老人关系

身份证号 联系电话 工作单位

收入情况

家庭住址