慢病及地方病防治工作要点

注：①死者家属持此联到公
安机关办理户籍注销手续； ②无医师及民警签字、医疗 卫生机构及派出所盖章无效。
从2014年4月1日开始使用新版证明书，所有死亡个案统一全部 报浙江省慢性病监测系统。
注：①死者家属持此联到公安 机关签章；②无医师及民警签 字、医疗卫生机构及派出所盖 章无效；③死于救治机构以外 的死亡原因系死后推断。
二、2014年临安市慢病防制重点 工作
1．加强队伍建设
• 成立各乡镇慢性病综合防治领导小组，配备慢病社区综合 防治人员，至少包括质量控制员、信息管理员、社区责任 医师、公共卫生联络员。
1．加强队伍建设
• 质量控制员职责：按要求严格进行各阶段质量控制；定期 做出质量控制报告；发现问题及时报告，并监督及时纠正 偏差 。一年两次对村卫生室或责任医师进行考核，填写 督导表
• 公共卫生联络员职责：协助召集社区居民参加健康体检、 建立健康档案等；协助发放宣传、健教资料；协助社区医 生召集、安排随访人群。
2、死因监测工作
• 对本辖区内死亡的所有个案通过多途径进行调查，及时上 报死因报卡
死因监测程序
一、人口死亡医学证明的签发
2014年1月1日起，各地医疗卫 生机构使用全国统一制定的新 版《居民死亡医学证明（推断） 书》；
慢病及地方病防制工作要点
• 一、 2013年慢病工作总结及2014年重点工作
• 二、 2013年地方病工作总结及2014年地方病主要 工作任务
2013年慢病防制工作回顾及 2014年重点工作
一、2013年重点工作回顾
• 1、社区慢病综合防治
•
市疾控中心每年对辖区社区卫生服务机构进行检查指
导，经过几年的努力，居民健康档案建档率、高血压、糖
• 共发现高血压病人41861人,发现率为7.39%,共发现糖尿病 病人8442人,发现率为1.49%。
• 高血压未达到8%发现率的有锦城、锦南、玲珑、青山、 高虹、於潜6个乡镇。
• 糖尿病未达到1.5%发现率的有锦城、锦南、玲珑、青山、 高虹、於潜、大峡谷7个乡镇。
• 通过电话抽查，随访管理工作做得较好的有锦南、太湖源、 横路等乡镇。
5、主要慢性病管理工作
• 1.高血压管理 • 高血压患者检出率≥8% • 高血压高危人群的管理，要求每个乡镇不少于300人。高
危人群管理要求1年两次。
高血压高危人群判定标准
正常高值血压（收缩压介于120～139mmHg和/或舒张压 介于80～89mmHg）同时伴有下列一项及以上危险因素者： • 高龄：男性＞55周岁，女性＞65周岁 • 超重或肥胖：体重指数BMI≥24 kg/m2和/或
死者家属持第四联《居民死亡殡葬证》到殡仪
二、人口死亡医学证明的使用
①此表填写范围为在 家、养老服务机构、 其他场所正常死亡者； ②被调查者应为死者 近亲或知情人； ③调查时应出具以下 资料：被调查者有效 身份证件，居住地居 委会或村委会证明， 死者身份证和/或户口 簿、生前病史卡。
二、人口死亡医学证明的使用
“文化程度”、“个人身份”、“死亡地点”、“生前主要疾病最高诊 断单位”等变量根据旧版的基本信息进行调整；
数据修订工作要求2014年6月底前全部完成。
3. 首诊测血压工作
• 门诊35岁以上病人实行首诊测血压,测压率达90% 以上(包括村卫生室,要求报表加盖公章后于每月3 日前报出)。首诊率达到10%以上。
死亡补发病工作，但还有岛石、玲珑、青山、 板桥、三口、千洪、潜川、河桥、三口、清凉峰、 大峡谷、少溪等乡镇未开展此项工作。
一、2013年重点工作回顾
• 由于乡镇合并，省网中同一乡镇下出现两个卫生院的情况， 所以有合并的乡镇要在报病管理下的属地确认选项中点开， 确认自己的卡片，才能在初访提醒中看见这张卡片。
尿病、肿瘤等慢性病的随访管理率均有明显提高。
•
一、2013年重点工作回顾
• 全市社区卫生服务机构建立居民家庭健康档案的机构覆盖 率为100%；截止2014年3月31日， 电子健康档案覆盖率 达98.34%；除青山湖街道外，其他各乡镇均达到80%的 要求。（人口基数以卫生局提供的常住人口为准）
一、2013年重点工作回顾
旧版：1文盲，2小学，3中学，4大学，9不祥； 死亡地点：1医疗卫生机构,2来院途中,3家中，4养老服务机构,9其他 场所,0不详，
旧版：1医院病房，2急诊室，3家中，4赴医院途中，5外地，6家 庭病房，7敬老院、护理院，8其他，9不详； 生前主要疾病最高诊断单位：1三级医院, 2二级医院, 3乡镇卫生院/社 区卫生服务机构, 4村卫生室, 9其他医疗卫生机构, 0未就诊
旧版：1省级(市)医院，2地区级(市)医院，3县级(区)医院，4卫生 院，5乡村医生，6未就诊，7其他及私人诊所，9不详
六、死亡医学证明书的填报
填写注意事项 填写时间：从2014年4月1日开始使用新版证明书，所有死亡个案 统一全部报浙江省慢性病监测系统。 填写范围：中国大陆境内正常死亡的中国公民、台港澳居民和外 国人，包括未登记户籍的死亡新生儿。 个人身份：按照死亡前的个人身份填写，离退休后死者的个人身 份一律填“离退休人员”； 死亡地点：“医疗卫生机构”指死于各级各类医疗卫生机构住院 部及急诊室；“不详”指未能确定的死亡地点（仅限非正常死亡 者）。
• 目前涉及到的卫生院有青山、横畈、板桥、三口、於潜、 千洪、藻溪、西天目、太阳、横路、潜川、乐平、龙岗、 大峡谷、清凉峰、马哨、岛石、新桥18个。
一、2013年重点工作回顾
• 4、死因统计工作 • 2013年全市完成了3527张死亡卡的录入和审核工作，
每个季度及时与公安、妇保进行死亡数据的核对，对漏报 的个案由乡镇调查后录入慢病系统内。12年开始采取疾控 与乡镇共同录入的方式，逐步完成录入工作从疾控到乡镇 的转移。
六、死亡医学证明书的填报
填写注意事项： 生前主要疾病的最高诊断单位：三级医院（含相当）包括三级妇 幼保健院及专科疾病防治院，二级医院(含相当)包括二级妇幼保健 院及专科疾病防治院，其他医疗卫生机构包括急救中心、一级医院、 门诊部、诊所（医务室）、疗养院等。 生前主要疾病最高诊断依据:“死后推断”仅限死亡地点为“来院 途中”、“家中”、“养老服务机构”、“其他场所”填写。 补发《死亡证》时，需在第一联及补发联注明“补发”及补发时 间。申请人应为《死亡证》签字家属或委托人并出具有效身份证件。
• 信息管理员职责具有一定统计知识及能力，制作本社区年 度相关统计报表；能应用计算机，及时收集相关信息；及 时上传信息，定期向上级做出报告并备案 。
1．加强队伍建设
• 社区责任师职责：协助社区医生对患者进行个体化综合干 预和随访管理；协助社区医生对人群(以高危人群和患者 为重点)进行个体化健康教育；参加各类专业培训 。
• 登记高血压高危人群3508人，登记数为0的有岛石、玲珑、 板桥、大峡谷4个乡镇，有10个乡镇达到200人要求。
• 登记糖尿病高危人群2656人，登记数为0的有岛石、玲珑、 板桥、三口、高虹、西天目、潜川、大峡谷、少溪9个乡 镇。只有9个乡镇达到200人要求。
一、2013年重点工作回顾
• 2、首诊病人测血压工作
七、2014年第1季度数据修订要求
2014年第1季度数据修订，具体要求如下：
省疾控中心已对死因监测系统开始改造，4月1日将正式启用，届时将 2014年第1季度死亡个案将设置为未初访状态；
社区卫生服务中心需通过初访补充“国家和地区”、“有效身份证件类 别”、“死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内”变量；
注：①死者家属持此证到殡仪 馆办理尸体火化手续；②死于 救治机构，医师签字及医疗卫 生机构盖章有效；死于非救治 机构，医师及民警签字、医疗 卫生机构及派出所盖章有效。
三、死因监测报卡流程示意图
医院死亡个案 非医院死亡个案 外省死亡个案 DSP点
7天
浙江省监测系统 7天 CDC审核
DSP 外省死亡个案
一、2013Hale Waihona Puke Baidu重点工作回顾
• 5、出生统计工作 • 2013年共上报出生卡3023张。还存在漏报现象。
一、2013年重点工作
• 6、慢性病综合防治示范点创建工作 • 根据省市工作要求，2013年临安市疾控中心组织开展
了慢性病社区综合防治示范点的创建工作，以形成示范和 带动效应，确立乐平乡、太湖源镇、锦南街道为慢病综合 防治示范点。
五、死亡医学证明书的填报
注：黄色是更改部分，绿色是增加部分。
六、死亡医学证明书的填报
增加的变量： 国家和地区：录入中文 简称 有效身份证件类：1身份 证,2户口簿,3护照,4军官证,5驾驶证,6港澳 通行证,7台湾通行证,9其他法定有效证件； 死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内：1是，2否 变更的变量
• 各级医疗单位均已开展35岁首诊测血压工作，市疾控 中心一年两次进行检查，测压率为93.38%。
•
通过检查，还有部分乡镇未达到90%的测压标准，主
要有岛石、於潜、河桥、清凉峰4个乡镇。
一、2013年重点工作回顾
• 3、省慢病管理系统的网络直报工作 省慢病管理系统从2009年3月1日开始运行，
从报病情况看，2013年共上报我市糖尿病病例 1059例，肿瘤2102例，心脑血管急性事件2168 例，初访完成情况较差的有板桥、三口、西天目、 龙岗、大峡谷。
《死亡证》签发对象为在中国 大陆死亡的中国公民、台港澳 居民和外国人（含死亡新生儿)
《死亡证》签发单位为负责救 治或正常死亡调查的医疗卫生 机构；
一、人口死亡医学证明的签发
未经救治的非正常死亡证明由公安司法部门按照现行规定及 程序办理。
死者家属遗失《死亡证》，可持有效身份证件向签发单位申 请补发一次。补发办法如下：已办理户籍注销及殡葬手续的， 仅补发第三联；未办理户籍注销及殡葬手续的，补发第二至 第四联；
性别：1男、2女、0未知的性别、9未说明性别； 职业改成个人身份：11公务员, 13专业技术人员, 17职员,21企业管 理者, 24工人, 27农民, 31学生,37现役军人, 51自由职业者, 54个体经 营者,70无业人员, 80离退休人员, 90其他。
六、死亡医学证明书的填报
变更的变量 文化程度：1研究生,2大学,3大专4中专, 5技校, 6高中7初中及以下
腰围男性≥85cm，女性≥80cm 体重指数BMI=体重(kg)/身高(m)2 • 有高血压家族史：一、二级亲属是高血压患者 一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹 二级亲属：(外)祖父母、(外)孙子女和堂(表)兄弟姐妹 • 吸烟 ：累积6个月以上且每日吸烟支数≥1支
高血压高危人群判定标准
• 长期过量饮酒：每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次 • 长期膳食高盐：平均食盐摄入量≥10克/日 • 缺乏体力活动：包括职业、出行和业余时间 • 血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或
• 要求门诊室有35岁以上病人首诊测血压的标志； 墙上张帖成人血压水平的定义和分类。
• 门诊医生要告知病人具体的血压值。
• 对首诊测血压中测出的高血压病人和高危病人分别填写临 安市疑似高血压病人登记表和临安市高血压高危人群登记 表
4.健康档案建立工作
2014年要继续做好居民健康档案的建立工作，建档率达 80%以上，做好电子档案的录入，提高档案的完整率和规 范率。
二、人口死亡医学证明的使用
新版证明书共四联： 第一联：是原始凭证由出具单位永久保存； 第二联：公安机关注销户籍后保存； 第三联：死者家属保存； 第四联：殡仪馆凭办理殡葬手续后保存。
新版证明书使用程序
死者家属持《死亡证》第二、三、四联向公安 机关申报户籍注销及签章手续。
公安机关凭第二联办理死者户籍注销手续，加 盖第三、四联公章。
本省死亡个案
医院死亡：录入时间-死亡时间 非医院死亡：录入时间-填报时间
国家死因系统
四、初访
乡镇（街道）防保医师或责任医生需对县（市、区）CDC审核通 过，且非本乡镇（街道）填报的死亡个案进行初访，核实户籍等基 础信息。 初访方式：面访或电话访视。 初访内容：户籍地址，补充身份证、死因链等信息， 初访结果：乡镇（街道）防保医师或责任医生对死亡个案进行初访 信息核实，将初访结果记录在《死亡个案初访信息核实表》上，并 通过“浙江省慢性病信息管理系统”，将初访结果录入到相应个案 表中。