1例永久性心房颤动合并上消化道出血患者的急救与护理

1例永久性心房颤动合并上消化道出血患者的急救与护理

发表时间：2019-01-10T16:01:18.487Z 来源：《心理医生》2018年36期作者：缪欣[导读] 在进行护理操作时，以轻柔的手法、精湛的技术、丰富的专业知识、体贴周到的服务为患者提供优质的护理。

（南京市溧水区中医院心血管内科江苏南京 211200）【中图分类号】R472.2 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）36-0204-02 随着社会人口老龄化，以及高血压、冠心病、心力衰竭等疾病的影响,房颤发生率呈现不断上升趋势[1]，应用华法林抗凝治疗是降低房颤致残率和致死率的关键；非甾体消炎药是一类不含糖皮质激素而具有抗炎、镇痛、解热作用的药物，其临床应用极为广泛，与抗凝药合用增加消化道事件风险为6.4～19.3[2]，以上消化道出血为首发症状，上消化道出血的主要表现为呕血、黑便和不同程度的周围循环衰竭，

出血如不及时控制可能会导致患者发生周围循环衰竭而危及生命，病死率高达11%[3]。采取有效的急救护理措施对降低死亡率具有非常重要的意义。现将我科2017年9月收住的1例永久性房颤伴合并上消化道出血患者的急救与护理报告如下。

1.病例介绍

患者，男，95岁，住院号：126848。因“反复心悸10年余加重1小时”于9月12日15:20收入院，患者无明显诱因突然出现心悸，来我院求诊，病程中无呕血，无腹痛、胸痛。近10年来反复出现胸闷心悸，活动后加重，时有夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，近1周自觉胸闷心悸较明显，活动后加重；近6月来双下肢足趾疼痛，局部发黑，变凉。既往有“冠状动脉粥样硬化性心脏病”、“心房颤动”、“慢性心功能不全”病史10年、“脑梗塞”病史6年、“下肢动脉闭塞伴坏疽”6个月，长期自服布洛芬胶囊止痛。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、永久性心房颤动、心功能Ⅲ级、脑梗塞、下肢动脉闭塞。查体：T36.8℃，BP135/76mmHg，P90次/分，HR125次/分，R25次/分，SPO296%；心电图示：心房纤颤伴快速心室率；心脏彩超示：双房增大，LEVF35%；实验室检查：红细胞4.61*1012/Ｌ，血红蛋白130g/L，尿素氮：6.18mmol/L；INR 2.35；NT-proBNP3839pg/ml。FRS评分（足部）6分，Autar评分17分，Barthel评分40分，Morse评分75分，CHA2DS2VASc评分为6分，HAS-BLED评分4分。治疗：予西地兰、地高辛控制心室率、华法林口服抗凝，足部中药熏洗等治疗。9月14日呕咖啡色液体400ml，解黑便2次，量约100g，出血量约500ml，血常规：红细胞3.88*1012/Ｌ，血红蛋白105g/L，尿素氮：23.23mmol/L，禁食，暂停所有口服药物，告病危，立即予补液抗休克，止血，输血等急救，9月17日患者生命体征趋于平稳，晚19:00出现急性左心衰，积极对症处理后好转；9月21日解黄软便，大便隐血试验（-），禁食改流质饮食，进食后无不适，10月9日患者无呕血黑便，病情好转，予出院休养。

2.护理

2.1 心房颤动护理

2.1.1入院时患者诉心悸，予心电监护，HR108～159次/分，房颤律，遵医嘱予5%GS20ml+西地兰0.2mg静推10min。17：00HR90～102次/分，无心悸。

2.1.2予华法林2.5mgQd口服，患者长期自服布洛芬胶囊止痛，该药与华法林存在协同作用，故每日监测INR一次；每班观察口腔粘膜、牙龈、鼻腔、皮下有无出血；静脉穿刺前选择粗直的血管，采用静脉按摩法、静脉热敷法，5°～10°缓慢进针[4]，穿刺成功率得以提高；指导少食VK丰富的食物。患者住院期间未发生口腔粘膜、牙龈、鼻腔、皮下有无出血，INR2.35～

3.54。

2.1.3遵医嘱予地高辛0.125mgQd口服，每班观察患者有无恶心、食欲减退、黄绿视及洋地黄中毒的特征性心电图变化，患者住院期间未发生洋地黄类药物中毒。

2.2 上消化穿孔出血的急救与护理

2.2.1安置患者 9月14日呕咖啡色液体400ml，黑便2次，量约100g，出血量约500ml，BP80/46mmHg，皮肤湿冷，绝对卧床，平卧位,头偏向一侧，抬高下肢30°，增加回心血量；留置尿管。

2.2.2补充血容量迅速建立有效静脉通道，在患者左颈外静脉置留置针一枚，输入葡萄糖水+高糖+10%氯化钾以补充血容量及电解质，使用输液泵170ml/h给药；急查血常规，定血型及交叉配血，配血成功后，立即输”O”型RH（+）红悬3u，无输血反应。

2.2.3有效止血输入泮托拉唑40mgQ12h抑酸护胃；在右前臂留置静脉针一枚，予0.9%氯化钠46ml+奥曲肽0.4mg以6ml/h持续静脉泵入；去甲肾上腺素8mg+冰盐水250mL分次口服。

2.2.4动态观察出血有无停止每日监测血常规及肾功能，观察血红蛋白、血尿素氮的变化，血红蛋白由105g/l上升至137g/l，尿素氮由2

3.23mmol/l下降至5.15mmol/l；患者诉乏力、头晕，拉起床栏加强安全护理；恶心时遵医嘱胃复安10mg肌肉注射；患者末梢循环差，肤温低，予保暖措施；肠鸣音亢进，上腹部剧痛，FRS评分8分，每小时评估；患者在家时5～6日解大便，入院后即予生大黄丸贴于神阙穴，每日一贴后2～3日解大便1次，21日大便隐血（-）。经过积极治疗患者腹部疼痛缓解，FRS评分2分，9月21日出血停止，未发生因消化道出血导致的其他类型的心律失常。

2.2.5心理护理患者看到自己呕血加上上腹部剧痛产生紧张、恐惧的心理，护士动作敏捷地给予抢救措施，清除血迹和黑便，及时更换有污渍的衣物以及床单，时刻陪伴，安慰解释出血是一时的，每小时评价疼痛有无缓解，遵医嘱使用止痛剂，允许两名家属陪护，消除紧张、恐惧感。

2.3 急性左心衰护理

9月17日19时出现胸闷气短，R28次/分，HR159次/分，SPO289%，双下肢2度凹陷性水肿，立即予端坐卧位扶于床旁小桌上，两边加用靠垫，防跌倒，面罩吸氧8L/min，安抚患者，遵医嘱吗啡3mg肌注，5%GS20ml+西地兰0.2mg静推10min，速尿40mg静推，输液速度调至120ml/h。22时诉胸闷气短好转，R20次/分，HR104次/分，SPO296%，改鼻导管吸氧4L/min。

2.4 坏疽及水肿护理

2.4.1入院时见双足湿性坏疽，左5*7cm2，右6*9cm2，足背动脉消失，皮肤湿冷有腥臭味。用毛毯保暖，请中医外科会诊后，五味消毒饮（方组为金银花18g，野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子各

3.6g）煎汤熏洗，温度控制在37℃，每日1次，熏洗后擦干，5%碘伏消毒，坏死足趾间用无菌棉球隔开，无压力包扎。出血后只换药暂不熏洗，9月18日生命体征平稳后，继续熏洗加换药，足部气味消失，皮肤转为温暖，出院时湿性坏疽转为干性坏疽，坏疽面积较前缩小。