(医学课件)精准麻醉：困难气道患者的麻醉管理PPT幻灯片
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困难气道患者的麻醉管理1例
1
wk.baidu.com
术前访视
病史摘要： 普外科，男患，48岁，身高176cm，体重95kg(BMI=30.6)。
主 诉:右上腹痛1天，伴恶心
现病史:该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹 痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未 呕吐，发作时无黄疸无发热，来我院门诊就诊，门诊行彩超检查提示： 胆囊结石，胆囊炎。胃镜检查提示浅表性胃炎。门诊以“胆囊结石伴急 性胆囊炎”收入院。患者发病 以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般， 无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
3、患者清醒自主通气，表麻完善充分后，经口置入硬质可视喉镜，观察到声门， 顺利插入7.5mm钢丝气管导管，病人合作性耐受性良好。
4、通过CO2监测仪 观察到连续4个以上的正常呼气末CO2波形，肺部听诊呼吸音 （+），胃部听诊水泡音（-），确认插管成功。
8
麻醉经过
5、顺序给予丙泊酚150mg,顺式阿曲库15mg，瑞芬100ug,连接呼吸机:VSV，设置： VT:600ML, f:12次/分， FiO2:40%, I:E=1:2。
术中监测：BP :115mmHg~130mmHg／65~80mmHg, HR :65~80bpm, Sp02：99%，
术中用药:1.5%~2.5%七氟烷，维持MAC在0.7~1 瑞芬太尼0．08~0．1ug／kg．min。
6、手术历时1小时，术中生命体征较平稳。
PCO2:35mmHg， MAC :0.75, Ppeak：18cmH2O。
2、做好与手术医生的沟通，使其了解患者麻醉存在的特殊风险。 3、科室交班时汇报病例，并提出解决方案，经科室讨论并确定麻醉方案。 4、首选表面麻醉下经口明视清醒气管插管。 5、麻醉前认真检查麻醉机及麻醉药品，抢救药品，困难气道插管设备等。 6、优先选用硬质可视插管镜或电子软镜插管。 7、备口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩、气管切开包（联系外科医生准备）。 8、拟定静吸复合麻醉 9、如果插管失败，暂停手术。
1、困难气道，诱导后插管失败可能性大，甚至出现通气困难，继而危及生命。 2、手术毕拔管后，呼吸道阻塞难以自主通气，继而危及生命。 3、高血压，心脑血管意外风险。
6
麻醉前准备
1、做好对患者及家属的解释与沟通工作，详细介绍气管插管的风险和必要行。 取得患者及家属的理解及配合，并签署麻醉知情同意书。
5
术前评估分析
气道评估指标： 张口度：小于3cm提示置入喉镜困难。 头后仰度：小于80°提示插管困难。 颏甲距离：小于6.0cm提示插管困难。 Mallampattis气道分级：Ⅲ～Ⅳ提示插管困难。气道分级约能预见50%插管困
难， Ⅰ级-Ⅱ级气道，插管多无困难， Ⅲ级-Ⅳ级类插管多有困难。 围手术期主要风险为：
四、气管导管机械性阻塞
八、CO2气腹
10
钠石灰积水 麻醉机故障 麻醉机排气管堵塞 TV相对过大
术中出现问题
其他因素
肌肉松弛剂量过小 喉罩位置不妥 患者肺部解剖异常
11
术中问题处理
首先切换手控呼吸确认气道压增高 一、气道内分泌物过多或阻塞 （听诊+吸痰排除） 二、支气管平滑肌痉挛 （听诊排除） 三、气管导管位置不当 （听诊+确认深度排除） 四、气管导管机械性阻塞 （听诊+确认深度排除） 五、肺水肿（听诊排除） 六、气胸（听诊排除） 七、单肺通气（听诊排除） 八、CO2气腹（发现气腹压力16mmHg,与术者及巡回护士沟通后，调至11mmHg, 气道压下降至Ppeak：22cmH2O） 其他因素：麻醉机检查排除故障可能，考虑肌松药剂量偏少，追加顺式阿曲库铵 2mg，气道压下降至Ppeak：19cmH2O。
7
麻醉经过
1、患者入手术室后，首先进行三方核对患者信息,与患者确认麻醉方式取得配合， 上监护BP:150mmHg／89mmHg,HR:90bpm,Sp02：98%，给予咪达唑仑1mg、安抚患 者情绪，术前抗生素头孢西丁钠2.0g静点。
2、盐酸戊乙奎醚注射液1mg（起效15min）、去氮给氧、喷壶1%丁卡因3ml口咽表 麻、2%利多卡因2ml环甲膜穿刺气管内给药，退针后嘱患者咳嗽，完成声门下 表麻、地米10mg。
9
术中出现的问题
手术开始后，气道压升高Ppeak：30cmH2O。
BP :130mmHg／80mmHg,PCO2:40mmHg，
HR :80bpm,MAC :0.95,Sp02：98%.
分析气道压力增高的原因
一、气道内分泌物过多或阻塞
五、肺水肿
二、支气管平滑肌痉挛
六、气胸
三、气管导管位置不当
七、单肺通气
4
术前访视
麻醉术前评估 体态肥胖、ASAⅡ级。 BP：150/90mmHg、HR：75次/分、冠心病病史但无明显自觉症状。 颈短、颏甲距离＜6cm；张口度正常。Mallampattis Ⅲ～Ⅳ级，既往有鼾症。 拟行术式：腹腔镜下胆囊切除术，预计手术1.5小时。
术前麻醉评估 1、困难气道 2、高血压 3、冠心病
2
术前访视
病史摘要： 既往史 :既往高血压病史8年，冠心病病史3年，规律服用降压药氨氯地平 10mg/d，阿司匹林肠溶片100mg/d，效果尚可，无烟酒嗜好。无 肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、 食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
体格检查:T 37 ℃，P 70 次/分，R 18 bpm，BP 140 /90 mmHg，神清语明， 心肺听诊无殊。
辅助检查：心电图:窦性心律,ST段改变，超声心动图：主动脉弹性差，左 心收缩功能正常，EF:0.55
3
术前访视
腹部彩超：胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙， 囊内 见多个强声回光团，较大约9×7mm，后方伴声影，可随体位改变而移 动。胃镜检查：浅表性胃炎伴HP感染。
化验检查：血常规、血型、凝血时间、血糖、肝、肾功能、离子均无显著异常。 术前诊断：急性胆囊炎、胆囊结石、高血压、冠心病。 拟在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。
12
术后镇痛与拔管
术后镇痛
根据术后疼痛产生机理，采用多模式镇痛理念，在预计手术结束前30分钟时， 给予术后镇痛药布托啡诺2mg+酮咯酸氨丁三醇30mg。
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术前访视
病史摘要： 普外科，男患，48岁，身高176cm，体重95kg(BMI=30.6)。
主 诉:右上腹痛1天，伴恶心
现病史:该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹 痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未 呕吐，发作时无黄疸无发热，来我院门诊就诊，门诊行彩超检查提示： 胆囊结石，胆囊炎。胃镜检查提示浅表性胃炎。门诊以“胆囊结石伴急 性胆囊炎”收入院。患者发病 以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般， 无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
3、患者清醒自主通气，表麻完善充分后，经口置入硬质可视喉镜，观察到声门， 顺利插入7.5mm钢丝气管导管，病人合作性耐受性良好。
4、通过CO2监测仪 观察到连续4个以上的正常呼气末CO2波形，肺部听诊呼吸音 （+），胃部听诊水泡音（-），确认插管成功。
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麻醉经过
5、顺序给予丙泊酚150mg,顺式阿曲库15mg，瑞芬100ug,连接呼吸机:VSV，设置： VT:600ML, f:12次/分， FiO2:40%, I:E=1:2。
术中监测：BP :115mmHg~130mmHg／65~80mmHg, HR :65~80bpm, Sp02：99%，
术中用药:1.5%~2.5%七氟烷，维持MAC在0.7~1 瑞芬太尼0．08~0．1ug／kg．min。
6、手术历时1小时，术中生命体征较平稳。
PCO2:35mmHg， MAC :0.75, Ppeak：18cmH2O。
2、做好与手术医生的沟通，使其了解患者麻醉存在的特殊风险。 3、科室交班时汇报病例，并提出解决方案，经科室讨论并确定麻醉方案。 4、首选表面麻醉下经口明视清醒气管插管。 5、麻醉前认真检查麻醉机及麻醉药品，抢救药品，困难气道插管设备等。 6、优先选用硬质可视插管镜或电子软镜插管。 7、备口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩、气管切开包（联系外科医生准备）。 8、拟定静吸复合麻醉 9、如果插管失败，暂停手术。
1、困难气道，诱导后插管失败可能性大，甚至出现通气困难，继而危及生命。 2、手术毕拔管后，呼吸道阻塞难以自主通气，继而危及生命。 3、高血压，心脑血管意外风险。
6
麻醉前准备
1、做好对患者及家属的解释与沟通工作，详细介绍气管插管的风险和必要行。 取得患者及家属的理解及配合，并签署麻醉知情同意书。
5
术前评估分析
气道评估指标： 张口度：小于3cm提示置入喉镜困难。 头后仰度：小于80°提示插管困难。 颏甲距离：小于6.0cm提示插管困难。 Mallampattis气道分级：Ⅲ～Ⅳ提示插管困难。气道分级约能预见50%插管困
难， Ⅰ级-Ⅱ级气道，插管多无困难， Ⅲ级-Ⅳ级类插管多有困难。 围手术期主要风险为：
四、气管导管机械性阻塞
八、CO2气腹
10
钠石灰积水 麻醉机故障 麻醉机排气管堵塞 TV相对过大
术中出现问题
其他因素
肌肉松弛剂量过小 喉罩位置不妥 患者肺部解剖异常
11
术中问题处理
首先切换手控呼吸确认气道压增高 一、气道内分泌物过多或阻塞 （听诊+吸痰排除） 二、支气管平滑肌痉挛 （听诊排除） 三、气管导管位置不当 （听诊+确认深度排除） 四、气管导管机械性阻塞 （听诊+确认深度排除） 五、肺水肿（听诊排除） 六、气胸（听诊排除） 七、单肺通气（听诊排除） 八、CO2气腹（发现气腹压力16mmHg,与术者及巡回护士沟通后，调至11mmHg, 气道压下降至Ppeak：22cmH2O） 其他因素：麻醉机检查排除故障可能，考虑肌松药剂量偏少，追加顺式阿曲库铵 2mg，气道压下降至Ppeak：19cmH2O。
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麻醉经过
1、患者入手术室后，首先进行三方核对患者信息,与患者确认麻醉方式取得配合， 上监护BP:150mmHg／89mmHg,HR:90bpm,Sp02：98%，给予咪达唑仑1mg、安抚患 者情绪，术前抗生素头孢西丁钠2.0g静点。
2、盐酸戊乙奎醚注射液1mg（起效15min）、去氮给氧、喷壶1%丁卡因3ml口咽表 麻、2%利多卡因2ml环甲膜穿刺气管内给药，退针后嘱患者咳嗽，完成声门下 表麻、地米10mg。
9
术中出现的问题
手术开始后，气道压升高Ppeak：30cmH2O。
BP :130mmHg／80mmHg,PCO2:40mmHg，
HR :80bpm,MAC :0.95,Sp02：98%.
分析气道压力增高的原因
一、气道内分泌物过多或阻塞
五、肺水肿
二、支气管平滑肌痉挛
六、气胸
三、气管导管位置不当
七、单肺通气
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术前访视
麻醉术前评估 体态肥胖、ASAⅡ级。 BP：150/90mmHg、HR：75次/分、冠心病病史但无明显自觉症状。 颈短、颏甲距离＜6cm；张口度正常。Mallampattis Ⅲ～Ⅳ级，既往有鼾症。 拟行术式：腹腔镜下胆囊切除术，预计手术1.5小时。
术前麻醉评估 1、困难气道 2、高血压 3、冠心病
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术前访视
病史摘要： 既往史 :既往高血压病史8年，冠心病病史3年，规律服用降压药氨氯地平 10mg/d，阿司匹林肠溶片100mg/d，效果尚可，无烟酒嗜好。无 肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、 食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
体格检查:T 37 ℃，P 70 次/分，R 18 bpm，BP 140 /90 mmHg，神清语明， 心肺听诊无殊。
辅助检查：心电图:窦性心律,ST段改变，超声心动图：主动脉弹性差，左 心收缩功能正常，EF:0.55
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术前访视
腹部彩超：胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙， 囊内 见多个强声回光团，较大约9×7mm，后方伴声影，可随体位改变而移 动。胃镜检查：浅表性胃炎伴HP感染。
化验检查：血常规、血型、凝血时间、血糖、肝、肾功能、离子均无显著异常。 术前诊断：急性胆囊炎、胆囊结石、高血压、冠心病。 拟在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。
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术后镇痛与拔管
术后镇痛
根据术后疼痛产生机理，采用多模式镇痛理念，在预计手术结束前30分钟时， 给予术后镇痛药布托啡诺2mg+酮咯酸氨丁三醇30mg。