医院病历模板

入院记录
姓名：籍贯：
性别：单位：
年龄：入院日期：
婚否：记录日期：
民族：病史叙述者：
职业：可靠程度：
住址及联系电话：
主诉：
现病史：
既往史
系统回顾
头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。

呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。

循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。

消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。

泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。

内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无
食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。

无双手震颤、性格改变。

无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。

肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。

神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。

否认“高血压、冠心病”病史。

否认有“肝炎、结核”等传染病史。

预防接种史不详。

无外伤及手术史。

磺胺药过敏。

个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。

无化学性、放射性物质接触史。

无其他不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，育2女1子。

爱人及子女均体健。

家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。

否认家族遗传病史。

体格检查
体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg
一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。

身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2
皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。

皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部头形正常，头部无疤痕。

眼：眼睑无水肿，睑结合膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左右瞳孔均为3.5mm，对光反射存在，调节及辐辏反射存在。

耳：听力佳，无流脓及乳突压痛。

鼻：中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区压痛。

口腔：颜面及口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。

咽部无红肿，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。

颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部胸廓对称。

腹式呼吸为主，呼吸平稳，节律规整。

肺脏：
视诊呼吸运动对称。

触诊肋间隙无增宽及缩窄，呼吸动度均等，双肺语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩诊呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线第6肋间，肩胛下角线上第10肋间，移动度为8cm。

听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。

语音传导正常，无胸膜摩擦音。

心脏：
视诊心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。

触诊心尖部无震颤、摩擦感，无抬举性搏动，心尖搏动位置同上。

叩诊胸骨扣击痛阴性，心界不大。

心脏相对浊音界如下：
右侧（cm）肋间左侧（cm）
2.5 Ⅱ 2.0
2.5 Ⅲ 4.0
3.0 Ⅳ 6.0
Ⅴ8.0
注：锁骨中线与前正中线之间距离为8.5cm。

听诊心率80次/分，心律规整，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

无心包摩擦音。

桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率80次/分。

周围血管征无毛细血管搏动及枪击音。

腹部
视诊腹平坦、对称。

腹壁静脉无怒张，无皮疹,下腹部脐与耻股联合之间可见10cm 手术瘢痕，无胃型、肠型、蠕动波及肿物隆起。

触诊腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张、无振水音及液波震颤，膀胱不胀，肝、脾和肾肋下未触及。

叩诊无移动性浊音，肝浊音界存在。

肝上界在右侧锁骨中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。

听诊肠鸣音2－3次/分，无血管杂音。

肛门与直肠未查。

外生殖器未查。

脊柱弯曲正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。

四肢无畸形，杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，活动正常，无红肿、压痛和畸形、关节活动不受限。

神经反射皮肤划纹征(-)，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。

Hoffmann 征(-)，Babinski征(-)，Oppenheim征(-),Kernig征(-)，Brudzinski征(-)。

专科情况无。

辅助检查：
血常规：
尿常规：
随机血糖：
糖化血红蛋白
糖耐量试验+胰岛功能+C肽试验：
0’ 30’ 60’ 120’ 180’
Glu(mmol/l):
INS(uIu/l):
CPT（ng/ml）：
肝功能：
肾功能：
血脂：
离子全项：
抗胰岛素抗体（*性）、抗胰岛素细胞抗体（*性）、抗谷氨酸脱羧酶抗体（*性）乙肝表面抗原：*性。

尿微量白蛋白39.82mg/L、尿转铁蛋白5.98 mg/L、尿a1微球蛋白17.6 mg/L、β2微球蛋白0.6 mg/L正常范围内。

尿N乙酰βD氨基葡萄糖甘酶23.5U/L。

凝血五项正常范围内。

心肌酶谱正常范围内。

颈部及双下肢血管彩超：1、右侧锁骨下动脉斑块形成；2、双侧颈总动脉内斑块形成；3、双侧故总动脉斑块形成；4、双侧腘、胫前及足背米粒样小斑块形成。

颈椎正侧位片：颈椎各椎体未见明显异常。

心电图：窦性心律，ST-T改变。

入院诊断
记录者（签字盖章）
审阅者（签字盖章）
记录日期年月日
病史属实患者或家属签字（大病例要求请病人签字确认病情属实）
病程记录
2009-06-17（要求：当班8小时内完成首次病程记录，24小时内完成大病例）×××，男，岁, 因×××××××××5年，加重1个月入院。

该病历特点：1、中年男性，起病缓，病史较长。

2、该患5年前无明显诱因出现×××××××××，无×××××××××，就诊于当地医院，检查发现空腹血糖升高，达11.6mmol/L,诊断为“×××，××××××”，口服“二甲双胍”等药物控制血糖，空腹血糖控制在 mmol/L－ mmol/L之间，餐后2小时血糖在 mmol/L－mmol/L之间。

1个月前×××××××××（病情变化情况），今日为系统诊治来我院，门诊以“×××”收入院。

病程中精神状态较好，伴随症状×××，无××××，无××××，无××××，食欲××，饮食睡眠情况,大小便情况。

3、既往否认高血压，冠心病病史。

否认肝炎、结核病史及接触史无食物药物过敏史。

4、查体：体温℃，脉搏次／分，呼吸次／分，血压 mmHg，发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。

身高 cm，腰围 cm,体重 kg，体重指数 kg/m2，甲状腺不大，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。

双手平伸震颤阴性。

双下肢无指凹性水肿。

5、辅助检查：暂缺。

根据病人特点，诊断分析如下：1、2型糖尿病：对支持/不支持的证据进行分析，故可明确此诊断。

2、糖尿病视网膜病变：此病是糖尿病患者最常见眼睛病变，是糖尿病患者失明的主要原因，表现为视力下降明显。

5年前无明显诱因出现视物模糊，当地医院诊断为“糖尿病视网膜病变”，故诊断明确。

3、××××：××××××××××××。

综上所述，该患初步诊断为：2型糖尿病、糖尿病视网膜病变。

（要有鉴别诊断的内容，根据病情逐一排除）
诊疗计划：拟检查项目：肝功、肾功、血糖、血脂，心肌酶，胰岛素、C-肽分泌功能，胰岛自身抗体，血、尿常规，糖化血红蛋白，尿微量白蛋白，3日回报；胸部正位片1日内完成，腹部彩超3日内完成。

拟住院天数：10天；拟住院费用：8000元；拟治疗计划：糖尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、眼科会诊及对症治疗。

医生签字盖章2009-06-17（入院/出院分别记录医患沟通记录并签字）
医患沟通记录
***主治医师与患者及家属交待病情记录：根据该患临床特征，“2型糖尿病、糖尿病视网膜病变。

”诊断可明确。

目前糖尿病的治疗方案是以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础，根据不同病情予以药物治疗。

饮食治疗有利于改善高血糖，脂代谢紊乱。

主食以粗粮、杂粮为佳，每餐主食二两，少吃油炸、油煎等高热量食品，三餐定时定量
比例合理，每餐都应含有碳水化合物、脂肪、蛋白质。

有规律的运动可以减少胰岛素的用量，同时达到稳定、持久控制血糖的目的。

同时运动也可降低血糖、血脂、血液粘稠度。

通过运动可增加病人对血糖及血脂的利用，使其血糖血脂有所下降。

运动有利于防止和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，可以减轻肥胖病人的体重，增强体质。

治疗期间还可能出现低血糖反应，应准备适当含糖食物或饮料备用。

患者及家属表示知情并理解。

患者或家属签字：医生签字： /
2009－06－18（每周2次主治医师查房记录，48小时内有第1次主治医师查房，要对疾病作出初步诊断及鉴别诊断，提出具体治疗意见。

病例要求入院3天内下临床诊断）
主治医师查房***主治医师查房：患者男性，55岁，口渴、消瘦、双眼视物模糊5年，血糖控制不佳1个月入院。

既往体健。

查体：体温36.0℃，脉搏80次／分，呼吸16次／分，血压120/80mmHg，发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。

身高173cm，腰围90cm,体重75kg，体重指数25.09kg/m2，甲状腺不大，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。

双手平伸震颤阴性。

双下肢无指凹性水肿。

辅助检查：空腹血糖8.34mmol/l，餐后2小时血糖10.1mmol/l，甘油三酯1.84mmol/l，总胆固醇6.36mmol/l,高密度脂蛋白胆固醇0.81mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.64mmol/L，载脂蛋白A1 113.9mg/dl，载脂蛋白B149.9mg/dl，间接胆红素：20.60umol/L，尿微量白蛋白100mg/L，糖化血红蛋白8.1%，尿常规：尿蛋白1+，肾功正常，心电图：窦性心律，心电轴不偏，不正常心电图，心肌劳损，胸片：双肺纹理增强。

体感诱发电位：双上肢及双下肢末梢各项指标均在正常范围之内。

四肢多普勒：双侧踝肱比1.0。

腹部彩超：脂肪肝。

眼科会诊：右眼虹膜表面新生血管，晶体浑浊，视盘色淡，散在出血渗出大量，左眼晶体浑浊，视盘界限请，散在出血渗出。

双眼B 超示双眼玻璃体混浊明显，双眼底渗出、出血，球壁不均匀增厚。

综上所述，该患可明确“2型糖尿病、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病Ⅳ期、血脂代谢紊乱、脂肪肝”诊断。

糖尿病长期高血糖常并发微血管病变，微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为著。

视网膜病是糖尿病患者最常见眼睛病变，主要表现为视力下降明显，是糖尿病患者失明的主要原因，常见于病史超过10年的患者。

按其发生发展分为五期：Ⅰ期：糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率增高，肾小球内压增高；Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率正常
或间歇性增高；Ⅲ期：早期肾病，出现微量白蛋白尿；Ⅳ期：临床肾病，尿蛋白逐渐增高多，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退；Ⅴ期：尿毒症。

目前治疗上暂给予糖尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、降血脂及对症治疗。

继续监测血糖，根据血糖值调整胰岛素剂量，并防止低血糖反应。

眼底病变于眼科预约激光光凝治疗。

临床诊断：
2型糖尿病
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病Ⅳ期
血脂代谢紊乱
脂肪肝
诊断依据：
男，55岁，×××××××××（主诉症状+时间）。

查体：体温℃，脉搏次／分，呼吸次／分，血压 mmHg，发育正常，营养良好，腹型肥胖。

身高 cm，腰围 cm,体重 kg，体重指数 kg/m2，双肺呼吸音清，心率次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。

双下肢无指凹性水肿。

辅助检查：（阳性化验，电诊，放射线等检查结果）
眼科会诊情况：
治疗原则：
糖尿病饮食、餐后适当运动，胰岛素降糖、改善微循环、降血脂及对症治疗。

/
2009－06-20（每周一次副教授以上人员或主任查房记录，要求记录疾病的诊断，鉴别诊断，诊治意见，疾病相关诊治现状及最新进展情况等）
教授查房***教授查房：患者中年男性，口渴、消瘦、双眼视物模糊5年，血糖控制不佳1个月入院。

病程中始终应用口服降糖药物，发现眼底病变5年，此次视力明显减退。

查体：血压130/80mmHg，身高173cm，腰围90cm,体重75kg，体重指数25.09kg/m2，心肺腹无异常，双下肢无水肿。

入院后已给予胰岛素泵强化治疗控制血糖，眼科会诊后见右眼虹膜新生血管，双眼底微血管瘤及出血、渗出性病变，已于眼科急行眼底激光光凝治疗1次。

糖尿病特征性的微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为著。

视网膜病是糖尿病患者最常见眼睛病变，表现为视力下降明显，是糖尿病患者失明的主要原因，表现为视力下降明显。

糖尿病病程超过10年，大部分患者合并程度不等的视网膜病变。

其按眼底改变
可分为六期，分属两大类。

Ⅰ期：微血管瘤，出血;Ⅱ期：微血管瘤，出血，并有硬性渗出;Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出。

以上3期为背景性视网膜病变。

Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血;Ⅴ期：机化物增生；Ⅵ期：继发性视网膜脱离，失明。

以上三期为增殖性视网膜病变。

当眼底出现PDR时，常伴有糖尿病肾病及神经病变。

严格控制糖尿病是防治视网膜病变的基本措施，应努力使空腹血糖及餐后血糖均接近正常水平。

若从糖尿病初期就能始终严格控制血糖，可显著推迟视网膜病变的发生与发展。

对进展迅速的慢性病变，应尽早使用胰岛素。

对出血急性期的患者暂不宜活血化瘀，抗血小板，抗凝等治疗。

故停用银杏叶提取物（金纳多）静点，也不宜应用阿司匹林治疗。

于眼科进行的激光光凝治疗可以消除眼底新生血管及微血管瘤，防治大范围的眼底出血发生。

目前患者应用胰岛素泵后，空腹血糖控制在5.0mmol/L左右，昨日三餐后2小时血糖分别为12.4mmol/l，7.2mmol/l，5.0mmol/l，血糖控制尚可，继续降糖，对症治疗。

/
2009-06-23（一级护理随时记录病情，且标注时间；二级护理每2-3天记1次病程记录；三级护理3-5天1次病程记录，内容包括诊断，鉴别诊断，化验检查结果分析，医嘱更改情况，医患病情沟通内容等）
今日查房：患者一般状态良好，仍双眼视物模糊，无虚汗、心慌等不适感。

查体：血压130/80mmHg，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。

双下肢无指凹性水肿。

为方便患者出院后长期应用胰岛素，已改为四次胰岛素注射，餐前注射短效胰岛素，模拟近餐后胰岛素脉冲式分泌，降低餐后血糖，睡前注射长效胰岛素，模拟基础胰岛素，控制空腹血糖，注意监测血糖，调整胰岛素剂量。

患者今晨空腹血糖6.1mmol/l，监测血糖，防止低血糖反应。

根据血糖情况调整胰岛素剂量。

再次请眼科会诊：诊断新生血管性青光眼（右），糖尿病性视网膜病变，继续光凝治疗，肾功能许可给予20％甘露醇250ml静点，该患肾功能正常，故给予甘露醇静点
2009－06－25
主治医师查房***主治医师查房记录:患者治疗期间无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。

查体：体温36.6℃，血压130/70mmHg，双肺呼吸音清，心率74次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。

双下肢无指凹性水肿。

今日空腹血糖 5.6mmol/l，三餐后2小时血糖 6.8mmol/l，11.2mmol/l，11.8mmol/l，早餐及午餐后两小时血糖偏高，患者自述饮食规律，三餐定时定量，餐
后血糖偏高，考虑为餐前胰岛素量不足，调整胰岛素剂量，继续监测血糖，根据血糖调整胰岛素剂量，预防低血糖反应。

2009－06－27
教授查房***教授查房：同意目前治疗方案。

2型糖尿病的病理生理学主要表现为胰岛素分泌异常及胰岛素抵抗，主要表现为肝糖输出增加及肌肉摄取葡萄糖减少。

近年来研究还表明：2型糖尿病的发生还与脂肪组织分解作用增强、肠促胰素分泌减少、胰高糖素分泌增加、肾小管重吸收葡萄糖增加以及下丘脑神经递质调控障碍有关。

2005-2006年我单位参与的全国2型糖尿病住院患者并发症调查发现：在住院的2型糖尿病患者中约61.8%合并糖尿病神经病变，35.7%合并视网膜病变，47.1%合并糖尿病肾病，17.1%合并缺血性心脏病，11.1%合并脑血管病，以及约5%左右合并糖尿病足。

患者现应用四次胰岛素注射方案，即餐前注射短效胰岛素，模拟进餐后胰岛素脉冲式分泌，降低餐后血糖；晚餐前注射长效胰岛素，模拟基础胰岛素，控制空腹血糖，注意监测血糖，调整胰岛素剂量，余治疗不变。

2009－05－29
今日查房：患者现一般状态好，近日血糖下降明显，无饥饿、心慌、大汗等低血糖反应。

查体：血压110/70mmHg，心肺腹无异常。

双下肢无水肿。

患者今日空腹血糖5.3mmol/l以上，昨日三餐后2小时血糖4.8mmol/l，7.6mmol/l，5.1mmol/l，患者无明显低血糖症状，血糖控制良好，继续监测血糖情况，防止低血糖反应发生。

2009-07-01
主治医师查房***主治医师查房记录:患者治疗期间无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。

查体：血压130/70mmHg，双肺呼吸音清，心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛，双下肢无指凹性水肿。

今日空腹血糖6.6mmol/l，昨日三餐后2小时血糖7.9mmol/l，8.3mmol/l，10.1mmol/l，血糖控制尚可，继续根据血糖调整胰岛素剂量，预防低血糖反应。

患者病情稳定，明日改三级护理。

2009-07-04
今日查房：患者血糖控制较好，无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。

查体：血压130/70mmHg，双肺呼吸音清，心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及
杂音。

腹软，无压痛，双下肢无指凹性水肿。

今日空腹血糖5.7mmol/l，昨日三餐后2小时血糖13.2mmol/l，11.3mmol/l，8.4mmol/l，早餐及午餐后2小时血糖略高，嘱其控制饮食。

继续根据血糖调整胰岛素剂量，预防低血糖反应。

患者属病情稳定的慢性病患者，从今日起病程记录改为五天一次。

2009-07-07
主治医师查房***主治医师查房：患者血糖控制较好，无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。

查体：血压120/70mmHg，双肺呼吸音清，心率78次/分，律整，双下肢无指凹性水肿。

为方便患者出院后治疗，要求减少胰岛素注射次数，改为诺和灵30R早14u晚9u餐前30分皮下注射，其中30%为短效胰岛素，主要降低餐后血糖，70%为中效胰岛素，降低第二餐餐后血糖及空腹血糖，同时必须保证中午及时进餐，否则易出现低血糖反应，继续监测血糖，调整胰岛素治疗，并注意防止发生低血糖反应
2009-07-09
今日查房：患者一般状态良好，双眼视物模糊明显好转，治疗期间无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。

查体：血压110/70mmHg，双肺呼吸音清，心率80次/分，律整，双下肢无指凹性水肿。

今日空腹血糖6.9mmol/l，血糖控制尚可，病情明显好转，故准于今日出院。

2009－07-09
出院医患沟通记录
***主治医师向患者朱作宽交代出院注意事项:出院后继续控制饮食，适当运动。

每日主食6两，鸡蛋1枚，瘦肉2两，牛奶半斤，大豆腐2两，青菜1-2斤，油2勺，盐5克。

餐后半小时适当运动，每次运动半小时左右。

规律应用胰岛素，诺和灵R30早16u晚11u餐前30分皮下注射，监测血糖，根据血糖值调整胰岛素剂量，防止低血糖反应。

每周至少测2天血糖，包括空腹及餐后2小时血糖，每月复查尿常规。

3个月检查一次糖化血红蛋白，每年全面检查一次，包括血糖、血脂、肝功、肾功、尿常规、血常规、尿微量白蛋白、眼底、心电。

出院小结
姓名性别年龄出院日期：2009年07月09日
入院诊断 2型糖尿病
出院诊断 2型糖尿糖尿病视网膜病变糖尿病肾病Ⅳ期血脂代谢紊乱脂肪肝治疗结果好转
入院主要病情、检查、治疗过程和出院病情摘要：
该患发现口渴、消瘦、双眼视物模糊5年，血糖控制不佳1个月入院。

查体：体温36.0℃，脉搏80次／分，呼吸16次／分，血压120/80mmHg，身高173cm，腰围90cm,体重75kg，体重指数25.09kg/m2，甲状腺不大，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。

双下肢无指凹性水肿。

辅助检查：空腹血糖8.34mmol/l，餐后2小时血糖10.1mmol/l，甘油三酯1.84mmol/l，总胆固醇6.36mmol/l,高密度脂蛋白胆固醇
0.81mmol/L，低密度脂蛋白胆固3.64mmol/L，载脂蛋白A1 113.9mg/dl，载脂蛋白
B149.9mg/dl，间接胆红素：20.60umol/L，尿微量白蛋白100mg/L，糖化血红蛋白8.1%，尿常规：尿蛋白1+，肾功正常，心电图：窦性心律，心电轴不偏，不正常心电图，心肌劳损，胸片：双肺纹理增强。

体感诱发电位：双上肢及双下肢末梢各项指标均在正常范围之内。

四肢多普勒：双侧踝肱比1.0。

腹部彩超：脂肪肝。

眼科会诊：右眼虹膜表面新生血管，晶体浑浊，视盘色淡，散在出血渗出大量，左眼晶体浑浊，视盘界限请，散在出血渗出。

双眼B超示双眼玻璃体混浊明显，双眼底渗出、出血，球壁不均匀增厚。

患者无慢性咳嗽、咳痰病史，肺部听诊未闻及干湿罗音。

综上所述，临床诊断明确。

经胰岛素降糖、营养神经及对症治疗21天，现血糖控制尚可，要求出院，故准予出院。

出院注意事项：
1、控制饮食，适当运动。

2、规律应用胰岛素，监测血糖，根据血糖值调整胰岛素剂量。

预防低血糖。

3、定期复查。

主治医师(签字盖章) 住院医师(签字盖章) 2009年07月09日
出院指导
1、控制饮食，适当运动。

每日主食5－6两，鸡蛋1个，牛奶半斤，大豆腐2两，瘦肉1两，青菜1-2斤，油2勺，盐5克，戒烟酒。

避免受凉，防止感冒。

避免过劳及情绪激动。

2、具体治疗方案
胰岛素方案
口服药物方案
监测血糖，包括空腹及餐后2小时血糖。

空腹血糖＜7mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L 。

若血糖高，调整饮食后，连续几天仍高，空腹或餐前血糖高于8mmol/L，餐后2小时高于12 mmol/L，将晚餐前胰岛素以2单位为基础上调。

空腹血糖不高，餐后血糖高于10mmol/l，调整早餐前胰岛素，以1－2单位为基础上调。

若血糖偏低，除外饮食量少、运动量大等因素后，空腹或餐前血糖低于5mmol/L，将晚餐前胰岛素以2单位为基础下调，若餐后2小时血糖低于5mmol/L，调整早餐前胰岛素以2单位为基础下调；
一般3-5天调整一次。

最好：空腹血糖4.4—6.1mmol/L，餐后血糖4.4-8.0 mmol/L 。

较好：空腹血糖＜7mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L 。

若出现饥饿、心慌、大汗、软弱无力等反应时，立即测血糖，若低，立即进食，减少相应胰岛素剂量。

3、每周至少测2天血糖，每月复查尿常规，3个月检查一次糖化血红蛋白，每年全面检查一次，包括血糖、血脂、肝功、肾功、尿常规、血常规、尿微量白蛋白、眼底、心电图。

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