欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表

欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表

(EORTC QLQ---C30 V3.0中文版)

我们很想了解关于您和您的身体状况的一些事情，请亲自回答以下所有问题，并圈出适合您的最佳答案。这些答案并无“对”与“错”之分，圈出适合您自己者即可。您所提供的资料将绝对保密。

请填上您的姓名：

出生日期(年，月，日)：

今天日期(年，月，日)：

没有有一点较多很多1．您在做一些费力的活动(如搬运重的 1 2 3 4购物袋或行李箱)时是否感到困难?

2．长途步行，您是否感到困难? 1 2 3 4 3．在屋外短途散步，您是否感到困难? 1 2 3 4 4．您一天中是否大部分时间要躺在床上 1 2 3 4或坐在椅子上?

5．您吃饭、穿衣、洗澡和上厕所时是否需 1 2 3 4要别人帮助?

在过去的一周内：

6．您是否觉得您的工作和日常活动因疾 1 2 3 4病受到了限制?

7．您是否觉得您的业余爱好、展品、其他 1 2 3 4消遣活动因疾病受到了限制?

8．您有过气促吗? 1 2 3 4 9．您有过疼痛吗? 1 2 3 4 10．您曾(因病)需要休息吗? 1 2 3 4 11．您睡眠困难吗? 1 2 3 4 12．您曾感到虚弱吗? 1 2 3 4 13．您曾感到没有胃口吗? 1 2 3 4 14．您曾感到恶心吗? 1 2 3 4 15．您曾呕吐过吗? 1 2 3 4 16．您曾有过便秘吗? 1 2 3 4 17．您曾有过腹泻吗? 1 2 3 4 18．您感到过疲乏吗? 1 2 3 4 19．疼痛妨碍您的日常活动吗? 1 2 3 4

20．您难以集中精力做事吗，如读报纸或 1 2 3 4看电视?

21．您曾感到紧张吗? 1 2 3 4 22．您对您的疾病担心吗? 1 2 3 4 23．您曾感到容易动怒吗? 1 2 3 4 24．您曾感到压抑吗? 1 2 3 4 25．您感到记事困难吗? 1 2 3 4 26．你的身体情况或医疗干扰了您的家 1 2 3 4

庭生活吗?

27．您的身体情况或医疗干扰了您的社 1 2 3 4交活动吗?

28．您的身体情况或医疗引起您经济困 1 2 3 4难吗?

对下面的问题按最适合您的情况圈出1—7之间的一个数字。

29．您怎样评价您过去一周内的总体健康情况?

1 2 3 4 5 6 7

非常差非常好

30．您怎样评价您过去一周内的总生命质量?

1 2 3 4 5 6 7

如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！