最新《ards镇静镇痛》ppt课件

程序化镇静的意义
缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数
Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.
程序化镇静的意义
显著降低30天死亡风险
Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63.
程序化镇静的实施
镇痛镇静计划和目标 镇痛镇静监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离
ARDS肺保护性策略： 限制平台压，防止呼吸机相关性肺损伤
使肺泡扩张的压力是跨肺压
促进肺泡扩张的压力=气道内压力-胸膜腔压力
气道内压力
胸膜腔内压力
镇静镇痛减轻呼吸机相关肺损伤
▪ 镇静剂可以抑制呼吸
➢减少主动吸气，导致胸腔压明显下降，降低跨肺压。 跨肺压过高是容积伤的主要诱因之一。
➢减少主动性呼气，能够更好的控制PEEP水平，从 而减轻萎陷伤
镇痛镇静成为ARDS实施肺保护的有效手段之一
结束语
谢谢大家聆听！！！
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镇静镇痛改善人机同步性
▪ 人机对抗、人机不同步在ARDS机械通气中发生 率很高
▪ ARDS由于肺泡塌陷，肺牵张感受器受刺激后呼 吸形式改变，极易出现人机不同步。如无效触发、 人机对抗，导致气道压力升高，出现呼吸机相关 性肺损伤。
人机不同步
无效触发
双触发
人机不协调—吸气流速小
scooped-out
年
Milberg JAMA 1995; 273:306
ARDS的治疗
任务艰巨，但有进步
改善ARDS预后的治疗
小潮气量保护性通气策略 肌松剂在ARDS中的应用
小潮气量降低ALI/ARDS患者死亡率
肌松剂改善ALI/ARDS患者预后
肌松剂改善ARDS的可能机制
降低氧耗 促进人机协调 改善氧合 预防或减轻呼吸机相关性肺损伤
Crit Care Med. 2006 ;34-374
ICU内常用的镇静药物
苯二氮卓类 咪达唑仑、氯硝安定、安定
丙泊酚
异丙酚
500mg/50ml ；200ml/20ml
中枢性 α受体激动剂 右美托咪定 200ug/2ml
小结
镇静镇痛是ARDS常规治疗重要组成部分
➢不仅是消除不适，降低应激 ➢通过多种机制发挥肺保护作用
镇静镇痛降低气道阻力
镇静镇痛抗炎效应
▪ ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤 Propofol has anti-inflammatory effects
Propofol has anti-inflammatory effects
程序化镇静
以镇痛为基础、有镇静计划 和目标;
并根据镇静评分调节镇静剂 用量。
中国ICU的镇静现状
镇静计划
系统镇静 连续镇静 间断镇静 无镇静
合计
总例数(%)
24(10.3) 73(31.2) 27(11.5) 110(47.0) 234(100)
MV例数(%)
24(14.7) 58(35.6) 20(12.3) 61(37.4) 163(100)
镇静镇痛对ARDS的肺保护作用
人机不同步的影响
改善人机同步性可能具有重要意义
镇静镇痛改善ARDS氧合
镇静镇痛可以更好保证机械通气，改善氧 合
呼气末正压或潮气量分布更加均匀 使下垂部位的肺泡塌陷有所改善 改善V/Q比值 降低平均气道压，减轻肺损伤。
镇静镇痛降低ARDS跨肺压
▪ 呼吸机相关性肺损伤与ARDS预后相关
➢ VALI：萎陷伤、生物伤、气压伤、容积伤 ➢ARDS患者死亡的重要原因之一 ➢严重影响机械通气ARDS患者的预后
降低机体氧耗 改善人机同步性 降低跨肺压 降低气道阻力 调控炎症反应
镇静镇痛降低呼吸氧耗，改善组织缺氧
呼吸窘迫是ARDS突出的临床表现
☺平静呼吸时，呼吸肌肉氧耗仅占全身氧耗得3-
5% 呼吸窘迫使呼吸氧耗增加至机体氧输送的50% 以上
➢增加心脏做功，心肌氧耗明显增加 ➢必然导致其他组织缺氧，肠道、肾脏首先受害
中国ICU的镇静现状
▪ 系统镇静
以镇痛为基础，有镇静计划和目标 根据SAS或BIS评分调节镇静剂量
▪ 连续镇静
无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量 无镇痛或间断给予镇痛药治疗
▪ 间断镇静
仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛药
▪ 无镇静
未给予任何镇痛、镇静剂
马朋林 中国危重病急救医学 2008
没有哪个地方比ICU更2恐5.2%怖了！
34.2%
65.8%
不能忍受
能忍受
不能耐受
74.8% 能耐受
镇静的必要性
▪ 推荐意见：所有的危重病患者都有权 利获得足够的镇痛、镇静治疗。(C级)
中华医学会重症医学分会. 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006).
中国实用外科杂志, 2006,26(12):893·
镇静＆ARDS?
强烈持久的应激反应对机体造成的损害…
交感神经兴奋 神经-内分泌-免疫系统的变化
炎性反应
镇静镇痛有无必要！
“又动了，再加个钉子！”
ICU环境因素
N噪o 音place
is
more
phobic than ICU 医护操作
(翻身、胸部物理治疗、 吸痰、穿刺或置管、内 窥镜检查、大换药等)
1992年美欧共识会议（AECC） 重新定义和命名 改称:急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress syndrome) 首次提出急性肺损伤的概念（ALI）
ARDS死亡率
80
60
死亡率 百度文库0 (%)
20
0 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
《ards镇静镇痛》ppt课件
ARDS-名称及由来
1967年Ashbaugh等首先描述 “成人中的急性呼吸窘迫” (Acute Respiratory Distress in adults)
1971年Petty等正式命名为综合征 “成人呼吸窘迫综合征” (Adult Respiratory Distress syndrome)