腹膜透析并发腹膜炎的诊疗现状

腹膜透析并发腹膜炎的诊疗现状

上海第二军医大学附属长海医院肾内科于建平

如何减少腹膜炎的发生是腹膜透析改革的主要方向

春节刚过，坚持腹膜透析已经近2年的张妈妈突然发现透出液像米汤样，

并且越来越明显，随后开始持续性腹痛、腹胀，并逐渐加重，还伴有恶心、

呕吐、发冷、发抖，测体温38.2℃。家人赶快将张妈妈送到医院，检查发

现透出液白细胞数明显升高，医生说张妈妈患的是腹膜炎，随后腹透液细

菌培养，证实了医生的诊断。维持性腹膜透析是治疗终末期肾病尿毒症的

有效手段之一,而腹膜炎最常见并发症。图1：护士更换透析袋

腹膜透析是终末期肾功能衰竭患者的有效治疗手段，下面说法中正确的是？

A 由于腹膜透析有并发腹膜炎的危险，患者应首选血透。仅当由于瘘管、严重贫血等原因不

能行血透时，才考虑腹膜透析

B 腹透需要患者用消毒液清洗透析管道，操作过程较繁琐，容易因污染出现腹膜炎，，或因

不慎消毒液误入腹腔造成化学性腹膜炎的危险

C 严格无菌操作是预防腹透并发腹膜炎的关键

终末期肾功能衰竭（ESRD）的一体化治疗包括：饮食治疗、腹膜透析（PD）、血液透析（HD）和肾移植。PD作为ESRD的主要治疗手段之一，已经数十年了。由于PD简便易行，疗效比HD毫不逊色，受到广大医务工作者的欢迎。但是：腹膜炎是PD最常见的并发症，是导致PD失败的最常见原因。在PD的各种方案中持续非卧床腹膜透析（CAPD）感染发生率较间歇性腹膜透析（IPD）高，其感染发生率在1.1～1.3次／病人年。自采用“O“型及“Y“型及双袋装置以来，腹膜炎发生率已降至1次／2～3病人年。

病因及发病机制

病原体到达腹腔后，并不一定引起腹膜炎。在腹透过程中，进入腹腔的微生物可通过腹腔中的免疫防御系统，淋巴吸收、纤维及网状包裹及交换透析液而得到清除。

腹腔对病原体的防御作用有：

（1）细胞因素

巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、间皮细胞

（2）体液因素

IgG：调理杀灭G+菌

C3：调理杀灭G-菌

白介素、γ-干扰素、纤维连接蛋白

这些因素使得腹膜对感染有一定的防御能力。

腹透液成分对防御系统的影响：

腹透液的pH、渗透剂及渗透性、缓冲剂－葡萄糖降解产物等抑制了白细胞、巨噬细胞的吞噬功能，干扰巨噬细胞、淋巴细胞及间皮细胞产生细胞因子。

腹透液交换对防御系统影响

腹透液交换是细菌入侵的主要途径

腹透稀释并带走大量巨噬细胞及体液因子，致使腹膜的防御能力下降。

总之，腹膜炎的发病机制是由多种因素所致，包括自身防御机制障碍、异物植入、污染及腹透液本身影响等。

因此是否发生腹膜炎主要取决于：

腹膜防御功能

细菌进入量

腹膜透析中发生的腹膜炎大致可分为:

细菌性腹膜炎；

真菌性腹膜炎；

化学性腹膜炎；

硬化性腹膜炎等。

其中细菌性腹膜炎占总数之70～95%。

引起腹膜炎的病原体有：

革兰氏阳性菌：占55～80%；

革兰氏阴性菌：占17～30%；

真菌：占0～5%；

厌氧菌：占0～4%。

腹透中引起腹膜炎的常见致病菌

感染入侵途径：

1．外源性感染占23～70%，主要为导管入侵，隧道外口感染；

2．内源性感染占25～30%，主要为腹泻、便秘：细菌穿过肠壁；

3．血源感染5～10%；

4．上行性感染2～5%主要为女性病人：真菌／乳酸杆菌。

细菌性腹膜炎

临床表现：

细菌入侵腹腔后12～24h后出现症状，如毒力强者可提前至6h左右发病。常见症状为腹痛、透出液混浊，严重者有发热、寒颤及恶心、呕吐等。体征有：腹部压痛、肌紧张及反跳痛等。但是没有一个症状和／或体征具有特异性。

腹膜炎的症状和体征如下：

引起腹透液混浊的原因如下：

感染性腹膜炎；

透出液中性粒细胞增多；

透出液嗜酸性白细胞增多；

血性透出液；

纤维蛋白；

乳糜。

实验室检查：

总之，当临床有可疑腹膜炎表现时，应立即作腹透液常规及细菌培养，必要时作厌氧菌、真菌及结核培养。

（一）透析液白细胞计数和分类

1.正常透出液中WBC ＜50/μl；

2.腹膜炎时透出液WBC ＞100/μl ，N ＞50%。

（二）涂片：透出液50ml以上离心后涂片行革兰氏染色细菌检查，有利于早期用药。但是此种方法阳性率低，仅约9～37%。

各种腹膜炎时腹腔透出液常规检查结果

（三）细菌培养：根据培养的方法不同，阳性率各异

1．普通血琼脂平板培养39%

2．滤过培养54%

3．Bactec血培养瓶培养94%

4．破坏白细胞后培养93%

5．玻片培养法83.4%

腹膜炎诊断

腹透并发腹膜炎诊断标准：

1．腹膜炎症状及体征

（1）腹痛、压痛、肌紧张及反跳痛；

（2）透出液混浊；

2．透出液混浊

WBC计数＞0.1×109/L；

＞100个/μl，N＞50%；

3．透出液革兰氏染色／培养证明有细菌存在。

临床表现、透出液常规检查及病原学检查三项中有二项阳性时腹膜炎诊断成立。

腹膜炎的诊疗步骤：

腹膜炎病人的诊疗步骤

腹膜炎的治疗

（一）早期治疗

腹腔冲洗：一旦腹膜炎诊断成立即开始，方法如下：

1.5%透析液1L+庆大霉素8mg或先锋Ⅴ0.25＋肝素4mg/L，腹腔冲洗3～5次。

抗生素选用：见下表

腹透并发腹膜炎常用抗生素及剂量