管理式医疗的种类或运作方式

管理式医疗的种类或运作方式

(一)医疗保健组织HMO（Health Maintenance Organization）

是管理式医疗最老的方式，HMO将医生和医疗机构组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。由于HMO在选择医生等方面非常死板，近年来在管理式医疗中的占比下降很厉害，现在约占20%左右。根据保险机构、医疗服务提供者和参保人的三者关系，HMO有以下三种组织模式：

职员型模式（Staff Model）：HMO直接拥有医院和医生，在自己拥有的设施中，由雇佣的医生为人群提供服务，HMO支付医生薪水，它可以在组织内部对其实施直接管理和控制。在此模式中，HMO 承担雇主角色，医生承担雇员角色。

集团型模式（Group Model）：HMO和某一独立的医疗组织签约，由他们负责提供医疗服务。

网络型模式（Network Model）：HMO和医生、独立的医疗组织（两个或多个）签约，由后者提供医疗服务。网络中也可以包含一些个体开业医生，他们主要受医疗集团的管理和组织。

个体开业医生协会（Individual Practice Association，IPA）：这是医生自己组织起来的组织。HMO直接和某些独立的个体医生协会签约，由协会下的医生或医疗组织提供医疗服务。医生仍旧保留独立行医，而且医生和IPA往往与多家医疗保险公司有合同关系。

(二)优先医疗服务提供者组织PPO（Preferred Provider Organization）

同HMOs相似，PPOs通过多种措施引导病人去费用控制得好的医师处求医，从而达到节省费用的目的。但它比HMOs更为灵活，给参保者更大的自由来选择医疗服务提供者。因而PPOs一经出现就得到迅速发展。在管理式医疗中占比现在已超过了60%。

PPOs结合了传统的按服务项目付费补偿的特点和HMO的做法。一般是由保险公司组织、管理，但也有的是由医疗服务提供者自己来组织、管理。PPOs与医疗服务提供者网络或团体签定合同，医疗服务提供者根据商定的价格为参保人提供医疗服务，参保人可以到指定以外的医师处看病，但会受到经济处罚。PPOs一般根据费用/效率情况来挑选医生，系统自己能监测运作情况。

(三)专有提供者组织EPOs（Exclusive Provider Organizations）

EPOS是PPOS的极端形式。属于EPOS的参保人只能找指定的医师看病，否则费用全部自担。指定医生按服务项目价格收费，但收费可打折。

(四)定点服务计划POS（Pointof Service）

POS计划又称为HMO-PPO杂交体或开放工HMOS，它结合了两者的特点。它使用医疗服务提供者网络，或自己挑选医疗服务提供者，参保人从中选择一名初级保健医生为自己治疗，并由其负责转诊。到自己选定的医生处看病时几乎不用再掏钱，也不用提出理赔。到别的医生处看病时需先交钱，然后找保险人申请赔付，但自付比例较高。POS在管理式医疗中占比约为15%。