护理缺陷登记及讨论分析记录

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例一、转入护理记录 1、样例1： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。 2、样例2： 1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg 二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。 1、样例 1 9-20 14:10 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 2、样例 2 1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。 1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/ 分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。四、出院护理记录出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。

护理_质量管理与持续改进记录表

护理质量管理与持续改进记录表科室：科年度：2013年护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，

并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点容制订本科室每月护理质量控制重点容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。科室护理质量管理小组成员及职责护理质量管理小组组长：阳

成员：静、欧敏、侯茂华、林巧、成凤、维、江利霞、周超琴、黄耀皿、具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。护士长签字：年月日 2013年度科护理质量目标 1、床护比≥1:0.4 2、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等）≤20人次；护理严重差错、事故为0。

3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、健康教育90%。护士长签字：年月日年度科室护理质量控制计划按二甲办、护理部要求，以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改进，提高护理质量。组长：阳（主管护师）。副组长：侯茂华（护师）、静（护师）、欧敏（护师）小组成员：侯茂华（护师）、欧敏（护师）、周超琴（护师）、勋明（护师）、

护理差错的原因分析入预防措施

---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 护理差错的原因分析入预防措施护理差错的原因分析入预防措施为了更好地避免风险，总结经验，吸取教训，寻求有效的防范措施，提高护理质量，避免潜在护理差错的发生，我们通过采取六项积极有效的防范措施，最大限度降低了护理差错的发生率。护理差错发生原因防范对策为加强护理安全管理，防范护理差错，现将我院1月～12月发生的56起护理差错分析如下，以寻找防范差错的有效对策。1一般资料1月～12月，我院共发生护理差错56起，其中一般差错6起，护理缺陷50起。2原因分析2.1从表1可以看出2.1.1未按规范要求操作发生16起占比例最高，主要为输液部位发生渗漏，未及时发现；无菌溶液未写开启日期时间；输液未现用现配；加药、配药后未签字；输液卡未及时收回；抽血用的注射器未及时毁型；治疗未完成，没有及时交班。2.1.2医嘱处理错误发生12起位居第二位，主要是护士处理医嘱不够认真、或字迹潦草、不规范、迁床后床位未及时更改、护士凭习惯思维处理医嘱。 2.1.3文书书写不完整发生10起居第三位，表现为阳性体征记录不全；描述不准确。2.1.4用药错误发生8起，主要为配错药、打错针、发错药，张冠李戴或者配错药物剂量，看错药物名称等。2.1.5标本留取错误发生6起，表现为标本延迟采集，漏采标本、未贴标签，标本采集方法错误。2.1.6与病人沟通不到位发生4起，表现为未将某些特殊检查前注意事项及有关康复训练知识告之病人。2.2低年资护士较高年资护士易发生差错，聘用护士、正式护士、护师、主管护师 1 / 3

病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本

病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收

集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-oute（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情

不良事件处理流程

护理缺陷（含隐患）和不良事件管理规范及处理流程护理缺陷（含隐患）和不良事件管理规范 ● 协助医生检查患者 ● 根据医嘱处理 ● 按医嘱观察，处理 ● 作好事件发生过程和处理的记录 ● 科内/护理部讨论分析 ● 提出系统原因和更改措施意见 ● 评估根据患者伤害结果 ● 属不良事件报告医务处 ● 汇报护士长、科护士长或值班护士长 ● 根据需要调配支援人力 ● 立即测量生命体征、意识 ● 妥善保存造成伤害的药品、器械等 ● 立即汇报医生 ● 发现缺陷/不良事件 ● 立即终止违规护理行为初步判断患者伤害情况 ● 报告护理部 ● 按规定填写登记表 ● 按制度进行当事人处理 ● 属不良事件报告医务处定性为不良事件按医院规定处理 ● 严格执行核心制度、病人安全等管理制度 ● 严格遵守护理操作规范：如给药、输血、手术配合 ● 科学制订系统缺陷和不良事件防范体系

1．预防：严格执行核心制度、病人安全等管理制度、严格遵守护理操作规范。2．发生缺陷/不良事件。 ●立即终止违规护理行为。 ●初步判断患者伤害情况。 ●立即汇报医生。 ●立即测量生命体征、意识。 ●妥善保存造成伤害的药品、器械等。 ●协助医生检查患者，根据医嘱观察处理。 ●评估患者伤害结果。 3．报告：立即汇报医生。汇报护士长、科护士长或值班护士长。根据需要调配支援人力。报告护理部。属不良事件报告医务处。 4．讨论分析 ●病房：科护士长、护士长应及时组织讨论分析，制定整改措施。 ●护士长例会：护理部组织护士长讨论分析，汇总和归纳讨论意见，分析各级人员应承担的责任，提出系统原因和更改措施意见。 ●医务处：根据情节，组织进行讨论、分析、整改及处罚。 5．登记：当事人按规定填写登记表。护士长记录在护士长手册。护理部汇总。6．处理： ●对发生的不良事件，根据当事人责任程度与考核挂钩，并根据医院规章制度作相应处理。病家申请坚定的，按医务处有关规定。 ●对当事人及时报告或他人主动报告者，给予奖励；对瞒报者给予严肃处理。 ●除上述处理外，各级部门均应从管理角度找出系统内导致不良事件的环节，从源头上控制。

护理记录书写存在的问题原因与对策

护理记录书写存在的问题原因与对策集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]

护理记录书写存在的问题、原因与对策【摘要】本文通过对2012～2013年本院护理记录审阅，发现主要存在书写不规范、医护不统一等5个方面的问题及5个方面的原因，建议加强学习培训和质控管理，不断提高护理记录书写的水平。【关键词】护理记录；问题原因分析对策【文章编号】1004-7484（2014）05-3187-02 实施的《医疗事故处理条例》中规定，患者有权复印护理记录，它在医疗事故和纠份中具有重要意义。护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记录，是临床护理工作的重要组成部分之一，是护士根据医嘱和病情对病人在住院期间的护理过程的客观记录。我院从2010年开始整理护理模式病房书写护理记录，现将护理记录结果分析如下： 1 存在问题书写不规范：护理记录书写字迹不清楚，涂改，刀刮等现象比较多见。签名简化、代签或字迹潦草。使用非医学术语，语句含混，文字乱缩减，如继观，神清，常处等等。医护之间不统一：医护记录时间不统一，内容不相符，前后矛盾。如医生记录病人“关节疼痛减轻”，而护理记录描述病人“关疼痛加重”。护理记录不能体现护理行为：护理记录内容偏重医疗，过多地记录疾病病生理变化和治疗过程或重复抄写已经执行过的医嘱，造成护理记录与医疗记录过多地重

复，而已经实施的护理措施、护理效果以及病情观察情况记录又未体现，从而使护理记录不能真正体现护理行为。护理记录缺乏真实性：书写护理记录要真实反映患者的病情和护士的实际工作，记录者必须亲自观察病情变化，测量生命体征，分析病情及核实护理过程，才能写出符合实际的记录。临床有个别护士见病人病情稳定就不按时测血压，不测量脉搏，而主观参与以前的数据填写。有些护士只是机械地按照有关规定中的记录次数记录护理记录，以至于有记录为了应付检查，采取转抄，缺什么补什么的方法，导致原始资料失真。护理记录不及时、不完整、缺乏连续性：有些护理记录不能及时记录，事后做回顾性描述，导致事实于记录不符，还有些应入院时记录的内容，在出院前两天才记录，如入院宣教、安全教育等。由于护理工作繁忙，护士责任心差，忽略了记录或忘记记录某些项目，使护理记录不完整，存在缺陷，如类风湿性关节炎患者，合并高血压、糖尿病，护理记录应有其健康教育，而护理记录上无任何记录。护理记录不同于交班报告，要体现护理的连续性和动态过程，如腹泻病人，腹泻十余次，采取措施后效果如何，护理记录单无记录。 2 原因分析医护之间缺乏沟通。医护记录不一致性问题往往被忽视，然而一旦发生纠纷，医护记录的不一致性便是医疗纠纷的致命环节。由于医护文书分开记录，造成书写时间、内容等不一致。尤其是一些重要时间：入院、抢救、手术、死亡、用药、病情变化等，必须高度重视书写一致性。

手术室常见的护理缺陷

手术室常见护理缺陷情形手术室易发生缺陷、事故的环节很多，且大多数由护理不当引起。一旦发生失误，轻者影响患者手术治疗方案的实施、延误时间，重者导致患者残疾或者死亡，使职业风险加大。术前常见护理风险：①接错患者；②患者摔伤、碰伤；③ 器械准备不完善。术中常见护理风险：①手术体位安置不当；②术前物品清点有误；③术中用药执行有误；④手术仪器未处于功能状态；⑤手术标本保存不当或丢失；⑥越职行为。术后常见护理风险：①手术患者护送不当：手术结束护送患者回病房途中发生各种管道和引流管脱落及病人坠床。 ②患者用物遗漏：术后患者X线片、CT片、手术衣裤等用物遗漏。护理风险防范措施手术室的一般制度：抓好落实手术人员规则、洗手制度、手术室器械准备制度、消毒隔离制度、接送病人制度、各类人员岗位责任制及考勤制度，并与奖金挂钩。建立和落实安全管理制度[2]:①术前访视：手术室护

士在术前访视时要做到亲切和蔼、举止端庄，给病人以信任感，同时一定要注意交流时使用保护性语言，比如当患者或家属问到手术的危险性或手术所需的时间等问题时，不要把话说得太肯定，给自己留些空间。详细了解患者既往治疗资料，可对术中高危操作起到有效提示和防范。②严格遵守操作规程：术前做到六查、十二对、四到位制度。六查：接患者查（病区、床号、姓名、性别、住院号、诊断、术前准备、术前用药及过敏情况），患者入手术间查，麻醉前查，消毒皮肤前查，执刀时查，关闭体腔前后查。十二对：对科室、床号、姓名、性别、年龄、手术间号、手术名称、手术部位、所需药品、物品、药物过敏情况、灭菌器械、敷料是否合格，用物是否齐全适用。四到位：急救药品、吸引器、氧气、电凝止血器。术前患者皮肤有异常情况的要告知手术医生或病房护士，并记录在患者皮肤交接本上; 患者随身的贵重物品应交其家人或病房护士保管，不能带入手术室，避免不必要的纠纷。另外，手术室护士只能干职责内的工作，不要越职行事。③加强手术物品的清点：巡回、器械护士和手术医生共同清点手术物品。凡进入体腔、深部组织的器械、敷料、缝针等物品都应严格遵守清点制度，防止遗留病人体内。手术开始前和关闭体腔时物品清点数目应相符，同时督促手术医生认真检查体腔及切口，确保无异物存留。术中添加器械、敷料缝针时需两人点清并及时记录。原则上器械护士一台到底，不得调换，巡回护士交接班时必须三方点清物品并在护理记录单上签名。三不交接制度：洗手护士手术未结束前不交接，巡回护士敷料、器械未点清不交接、值班护士物品短

护理差错案例

护理差错——15例案例分析，护士真的需要好好看看！ 2017-03-04 天天吉祥l...来源阅1988 转27 转藏到我的图书馆微信分享：案例一某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml V佳林2支胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。原因分析 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V 佳林）。吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。案例二

某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml 西地兰0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。原因分析 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。 2、切忌凭主观臆想行事。 3、在配药前要做到二人查对。案例三某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。

护理记录缺陷的原因分析及其改进对策

护理记录缺陷的原因分析及其改进对护理记录是指患者在住院期间，护士按照护理程序对患者实施整体护理过程中的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录，是护理人员对患者的病情观察和实施护理活动的原始文字记载[1]。《医疗事故处理条例》第10条规定，患者有权复印病历资料中的体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、护理记录单等，它们记载了患者接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷的处理中具有法律意义，是重要的法律文书。因此，护理文书的书写质量已成为衡量医院护理和管理水平的重要依据。为此，笔者对现阶段护理记录书写中存在的缺陷及其原因进行分析，并提出改进对策，综述如下。一。护理记录书写缺陷 1 护理记录不及时、不完整护理记录的及时性体现在有问题时随时记录，病情变化随时记录，特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记录，没有记录就等于没有进行护理。但在日常工作中，护士忙于完成各种治疗和常规护理工作，不能将病情变化、护理活动及时记录，常常在临下班前回顾性地进行记录，造成记录不及时、漏记甚至无记录现象，使得护理记录的价值失真，当发生医疗纠纷时则不能提供有利的证据。如1例慢性支气管炎合并肺心病患者，夜班护士予以吸痰5次，均未及时记录，当患者凌晨死于窒息时，家属指控护士夜间没有及时吸痰。 2 护理记录的真实性存在缺陷真实性是护理记录的基本要求。有时为了提高病历表面质量或应付检查，将没有实施的护理措施和没有及时评价的护理效果虚构于记录中，如在护理记录中每日为患者做口腔护理3次，而实际只做了1次。在当今患者家属陪伴率高达100%的状况下，护士的各项操作落实与否，是否巡视病房，都在家属的监督之下。另一种情况是在《护理记录书写规范》中明确规定了正确的修改格式后，护理人员对可以修改的内容加以扩大，甚至将某些实质性的内容加以修改，如患者咯血量下级护士记录为300 ml,上级护士修改为100 ml，这种实质性的修改，上级护士须提供可靠证据，否则在涉及法律诉讼时会降低医疗文书的真实性和可信度。 3 护理记录与医疗记录不一致护理记录是病历的重要组成部分，必须与医疗记录一致。出现医护记录不一致表现为：①病情判断差异。如1例颅脑外伤病历中医生记录为患者神志昏迷，而护理记录为意识清楚；②护理体检不全面。医生记录甲状腺有2个2 cm×2 cm的肿块，而护理记录为1个1 cm×2 cm肿块； ③病情变化时间、患者主诉内容记载不同。如急性阑尾炎病历中，医生病程记录为“患者转移性右下腹痛 4 h，伴恶心，无呕吐”，而护理记录中记载“患者转移性右下腹痛7 h，伴恶心，呕吐胃内容物2次”。这种不一致可导致医疗纠纷。 4 护理记录与其它护理文书记录不一致护理记录要求科学记录护理过程，用简洁规范的方式表达准确的意义，避免出现同一病历自相矛盾的现象。如体温单上记录“离院”、“请假”，护理记录却显示此时间段的生命体征。 5 缺乏准确性、客观性《护理记录书写规范》明确要求护士记录的内容要符合患者诊疗护理的实际过程，使用医学术语，文字工整，表述准确，语句通顺，并应努力做到“写你所做的，做你所写的”，注重客观资料的描述，而不要将主观分析或计划性的内容书写于护理记录中。特别是对患者的引流量，出入量，呕血或便血的量、性状、颜色，伤口渗血情况，抢救时间等描述不确切；或是出现生命体征平稳、正常，血压偏高，无明显出血倾向，一般情况可，睡眠良好等属于主观内容的描述，严重影响了护理记录的准确性和客观性。 6 护理记录重点不突出，书写格式不规范,字迹潦草表现在记录内容千篇一律或过于简单，语言表述不清，缺乏逻辑思维性，不能体现专科疾病护理的特点，缺乏动态的与护理活动相关的记录，重点护理内容不突出。同时，书写护理记录应格式正确、统一，字迹清晰可辨，严禁涂改，尤其是对一些关键词句或重要数据出现涂改或字迹潦草，一旦发生医疗纠纷将失去说服力。二.原因分析：客观原因 1 护理工作量大，人员缺编，综合素质和工作能力参差不齐:护理人员严重缺编，住院患者周转快且危重患者多，特级护理、一级护理比例高，护理工作量大，使护理人员忙于应付常规工作，没有足够的时间

护理缺陷隐患分析讨论记录

一、事情经过 2009年4月8日，上午9时左右，巡回护士唐丽金在协助手术医生看、麻醉医生给骨一科19床患者李开向摆放俯卧位，未妥善固定输液器管道，翻身时，差点将静脉留置针拔出。随即及时整理输液器，未引起不良后果。二、原因分析

护理缺陷讨论时间：2009-04-08 17:00 出席人员：王芬、侯建梅、唐丽金、熊丽芬、费春艳、晏丽庆、沈艳娥、陆美青、李艳琼讨论内容：唐丽金：我做为当事人，我认为在手术体位摆放之前，应做好充分准备，对相关的导管妥善固定，以避免类似事情发生。王芬：俯卧位、侧卧位的摆放相对较复杂，在手术前我们必须对相关体位摆放中可能出现的意外情况进行评估，并采取相应的护理防范措施，才能避免意外发生。费春艳：手术体位摆放是一个短暂的过程，特别是被动体位摆放时需要手术医生、麻醉医生、护士三方的密切配合。侯建梅：我们工作应认真仔细，必须在术前充分准备好体位用物、妥善固定好导管，才能保证在体位摆放时迅速放置体位垫，配合好手术医生、麻醉医生安置好手术体位。陆美青：做为年轻护士要加强工作责任心，应认真细致，不断加强业务学习，加强协作，才能在工作中得心应手。总结（改进措施）: 李艳琼（护士长）：通过今天的讨论，大家谈了自己的想法看，看到了我们工作的不足之处，包括管理上存在的漏洞。希望在今后的工作中引以为戒，认真充分做好术前准备，以保障科室的护理质量。总结改进措施如下： 1、科室组织专题讨论，分析原因，找出不足之处，加以改进。 2、组织培训学习“手术体位摆放”。 3、加强工作责任心，各项护理工作须认真仔细，充分做好术前准备、护理评估、护理防范措施，杜绝差错发生。

常见护理差错的分析研究及对策

常见护理差错的分析研究及对策发表时间：2011-12-01T10:14:17.047Z 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第10期供稿作者：查灵琳 [导读] 利用归因法对护理差错发生的原因进行统计分析,采取相应管理对策,是降低护理差错发生率的有效措施。查灵琳(江苏省苏州吴江市中医医院江苏苏州215221) 【摘要】本文利用归因法统计学对本院各护理差错进行分析研究，从而总结出护理差错的防范措施及对策。【关键词】护理差错；归因法；差错率；防范措施【中图分类号】R43.32【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)10-0132-02 1 引言护理差错是指执业护士在护理工作中因责任不强,粗心大意,不按照规章制度办事或技术水平低,而对患者产生直接或间接影响,但未造成严重不良后果的过失行为,包括严重差错和一般差错。笔者对本院2010年1～12月份139例护理差错进行调查,利用归因法进行统计学分析,并采取相应对策,有效降低了护理差错的发生率。 2 数据与分析 2.1数据：数据来源于2010年本院各护理单元上报的护理差错,护理部检查时发现的及病人、家属的投诉。 2.2分析：设计表格,对139例护理差错进行调查,利用归因法进行统计学分析。 2.3 结果 139例护理差错影响因素排序(见表1) 3分析研究 3.1查对制度执行不严格:从表1可以看出,由于不严格执行查对制度造成护理差错所占比例最高(30.22% )。这说明查对制度是护理工作中时刻严格要遵守的制度。实际工作中有的护士对查对制度的内容倒背如流,但在具体细微的工作中淡忘重要步骤,有的护士总是用习惯性思维(定势心理)方式,凭习惯,凭经验处理事情,在条件发生变化时仍用老习惯处理问题,造成差错发生。因此应加强查对制度具体执行过程的检查,加强环节管理,确实把查对制度具体查对内容落实到每项护理操作中,对特殊病人使用腕带标识,以保证查对的准确性。 3.2缺乏专业知识,应急能力差:从表1可以看出,因专业知识缺乏,导致的护理差错占20.86%。这说明护理人员应注意专业知识的学习及培训，提高各级护理人员的基础理论,基本知识,基本操作技术水平。 3.3工作责任心不强:从表1看出由于工作责任心不强造成的护理差错占第三位,包括不严格执行规章制度和操作规程,不履行岗位职责,粗心大意,因此应加强护理人员的工作责任心,落实岗位责任制,加强规章制度、操作规程的学习和执行力度。改变观念,认清形势,主动适应改革,明确任务,加强“三基”的训练,提高文化水平。热爱护理专业,加强责任心。做到全心全意为病人服务。 3.4特定的时间段:从表1看出在双休日,节假日,非正常班时间护理差错发生率占10.79%,这说明在这特定的时间,领导不在,缺乏监督,护士缺乏慎独的工作精神,同时上班人员少,护士心理压力大,容易出现差错。因此应教育护理人员应有慎独的工作精神,具有良好的职业道德,护理管理者应加强特定时间段的护理质量的控制,增加护理人力资源,中午班,大小夜班应排双班,以缓解护士一人上班的心理压力,减少护理差错的发生。 3.5劳动强度大,护士工作超负荷:从表1看出由于护士的劳动强度大造成的护理差错占8.63%,护理工作面广量大且复杂,特别是现在受医药不正之风的影响静脉输液量大,加上护理人员的编制不足,护士每时每刻都在忙碌工作,易出现差错。因此护理部应及时引进护理人才,合理配置护理人力资源 ,同时呼吁减少静脉输液量,增加口服用药量,以减少护士的工作强度,减少护理差错的发生,保障病人的安全。 3.6交接班制度执行不严格:从表1可以看出,交接班制度执行不严格所造成护理差错的发生率占6.47%,护士交接班不认真,有两班不见人的现象,对病情,药品,仪器,设备交接不清,病情变化没有及时发现,药品不齐全,仪器、设备性能不完好,紧急情况应急不到位,影响抢救工作。因此应建立严格的交接班制度,完善交接班记录,上一班必须向下一班交待清楚方可下班,实行谁当班,谁负责。否则进行严格的责任追究。 3.7协作性因素:从表1可以看出,协作性因素造成的护理差错占3.6%。主要是由于医师与护士、护士与护士、护士与医技之间的不协作造成的。如医师开医嘱不通知护士,造成医嘱漏执行,用药错误等等。因此应加强各专业、各部门之间的团结合作,努力营造一个友好团结氛围,互相补台,以减少护理差错的发生。 3.8家庭社会因素:家庭社会因素会很大程度上影响护理人员的工作情绪,愉悦的心情能提高工作效率,相反负性心理会降低工作效率,容易分散注意力,使注意力不集中,从而导致护理差错的发生。因此在临床工作中,护理管理者要高度重视护理人员的情绪变化,要有敏锐的洞察力,发现问题,及时与其交流,沟通,谈心,主动帮助化解矛盾、解决问题,情绪极端不好时,适时调整工作,避免差错的发生。 3.9管理存在漏洞:管理者用人不当,分工不合理,一个责任护士管床太多,新毕业的护士一人单独上夜班,对实习同学不能安排有能力的老师带教,监护仪器配备不到位,防跌倒,防压疮,防坠床的设施配备不到位等。因此护理管理者应根据护理人员的理论水平,操作能力,综合素质进行合理的分工,在分工时要善于用人之长,避人之短。以保证护理安全措施的实施，从而降低护理差错的发生率。 4 结束语护士是各项医疗措施中的直接执行者,而治疗效果的好坏与护士是否正确执行各项医疗措施有着密切关系。任何护理差错都会影响医疗

护理记录书写缺陷分析及对策

护理记录书写缺陷分析及对策发表时间：2016-06-23T10:18:16.217Z 来源：《医药前沿》2016年5月第15期作者：余菲娜郭兰谦 [导读] 保证护理记录内容能作为法律依据的关键[2]。从而也能让护理人员增强自己的法律意识，规范自己的护理行为。余菲娜郭兰谦（湖北省第三人民医院湖北武汉 430033）【摘要】目的：分析护理文件中护理记录书写存在的问题并提出对策，以提高护士的护理文书书写质量，减少护理记录书写缺陷的发生。方法：对2014年1月到2015年12月全院护理病历抽查中发现的问题进行分析。结果：首次入院评估单、长期医嘱护理记录、临时医嘱护理记录、危重和抢救护理记录、手术护理记录等均存在未及时记录或记录错误、与医生病程记录不相符、危重病人病情观察动态记录不连贯等问题。结论：护理管理者应加大护理记录书写质量的检查，规范护理记录书写标准，提高护理记录书写的质量。【关键词】护理记录;缺陷;对策【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）15-0267-02 护理记录是护士在临床护理活动过程中，对患者病情、医疗护理过程和护士行为的记录[1]，是护士对患者治疗活动情况真实可靠的记录，它是具有法律效力的医疗文书，这就要求护士保证护理记录真实、准确、客观、完整。现对2014年1月～2015年12月我院所有住院病历进行护理记录审查，报告如下。 1.临床护理记录资料 1.1 首次入院评估单如病人诊断、电话号码、饮食、既往病史、过敏史未填写或填写不完整；未能按要求4小时内完成入院病人首次护理评估单；责任护士未在评估单上及时签字。 1.2 长期医嘱护理记录护士执行了医嘱后未按照医嘱执行记录，如6h进行1次的血糖监测，执行后没有及时在护理记录上记录并签名；医生已经停止了的长期医嘱仍有在执行栏内签名的；记录24小时出入量漏记的或第二天7：00未进行夜班总结的。 1.3 临时医嘱护理记录如发烧的患者临时采取了降温措施的，未在记录单上记录降温措施，0.5小时后复测体温未写记录；如使用了静脉泵连续治疗的患者，调节泵速时护理记录单未写记录，停止静脉泵的未写停止时间；留置针、胃管、尿管等的留置记录漏写或缺少每天管道留置情况的观察记录。 1.4 危重和抢救护理记录危重病人病情动态记录内容不连贯，记录内容前后不一；抢救记录未及时补齐；抢救过程中所用药物记录与医生抢救记录不符，与医生病程记录时间不符，医生还在对患者进行抢救护士就已经写上了患者死亡时间等。 1.5 手术护理记录患者手术麻醉方式未记录或记录错误，没有术前、术中、术后手术器械清点核查表，或手术开始时间与返回病房时间与医生手术记录不相符等。 2.结果护理记录书写缺陷百分率：见表。表护理记录书写缺陷百分率 (%) 3.原因分析 3.1 主观原因 3.1.1上班思想不集中：将私人情绪带入工作中，上班分心而不能专注于护理记录的书写，出现漏写或记录不全的情况。 3.1.2护士没有严格要求自己：操作后没有及时书写护理记录，事后忘记补齐护理记录，下班前也没有全面的检查自己的护理记录书写情况。 3.1.3护士法律意识淡薄：没有加强自身护理法律相关知识的学习，没有意识到真实、准确、客观、完整的护理记录是医疗纠纷的主要依据。 3.2 客观原因 3.2.1护士人员配置不齐：同时完成翻身、床上洗头、剃胡子剪指甲等生活护理工作，护理和治疗工作繁重，整天疲惫于各种治疗、抢救及新收病人，护士长开会、顶班的时间多，检查督促的时间少，因而出现护理记录漏记、错记、记录不准确而没有被查到。 3.2.2护士不能分层次上岗：不伦职称高低，都是做同样的工作不能保证整体的护理工作质量。 4.对策 4.1 提高全院护士的法律意识，加强护士自我保护意识，组织培训考核。要求护士必须认真核查上一班的护理记录并仔细检查本班的护理记录书写情况，及时改正错误，完善护理记录。护士长每天检查新入院患者、危重患者、抢救患者、手术患者的护理记录，及时发现护理文书中存在的问题，并制定一套完善的整改措施以提高护理文书书写质量，从而提高护士护理文书书写能力，保证护理记录内容能作为法律依据的关键[2]。从而也能让护理人员增强自己的法律意识，规范自己的护理行为。 4.2 加强医疗沟通，及时与医生进行沟通，关键性语句及数字应与医生病程记录一致，全面了解病情变化及治疗过程，掌握治疗方案，

护理持续质量改进记录表

护理质量持续改进记录表科室：产科持续改进项目提高母婴同室病室整洁率预期目标提高母婴同室病室整洁率总目标值设定理由：目标值=现况值+改善值 =现况值+（现况值×圈能力×改善重点） =60.5%+（60.5% × 75% × 53.99%） =85% 问题叙述随着社会的发展，患者对医疗保健服务质量的要求也不断提高，基础护理已成为提高护理质量和医院管理的一个重要指标。近大半年来，基础护理质量检查缺陷较多，病人对住院环境明显不满意。我院建立历史悠久，基础设施相对陈旧。而且病房护士人手不足，年资高护士进入夜班班制，造成管床护士多为年级轻、责任心不强、经验相对少的年轻护士。我院产科产妇多为初产妇，相对没有养育经验，日常生活及护理新生儿需要协助或完全依赖，易致病房环境欠舒适，床单凌乱不洁。所以加强基础护理细节的管理，将其运用到护理管理中，提高患者满意度，提高护理质量，保证医疗安全，成为现阶段的工作重点。提高护士对患者的爱心、关心、耐心，为患者更好的服务。因此我科应用持续质量改进方法提高基础护理质量。 60.5% 85%

原因分析针对发现的症结“提高基础护理质量率 ”进行详细分析和解剖，从人、机、料、法、环等方面进行分析，找出末端原因。鱼骨图原因分析：提高母婴同室病室整洁率

整改措施对策一对策名称：对策一：对护士培训主要因素：护理人员重视不足，对病区管理制度，病室管理规范，分级护理及病区管理考核标准未掌握对策内容： 1、成立培训及质量控制小组 2、制定培训形式和培训内容 3、建立有效的考核制度，护士长或质控组长每天查房 4、制定物品放置统一标准并培训到人对策实施 1、护士长、质控组长对护士进行相关培训 2、质控组督查管理 3、及时反馈整改负责人：护士长、质控组长实施日期：2019.10.26 实施地点：孕妇课堂、产房、示教室对策处置：经效果确认后，科室的对策实施为有效措施，纳入科室母婴同室病室整洁率培训管理，继续实施。 P D A C 对策效果确认：目标：提高护理人员认识及制度规范掌握度

护理缺陷分级标准

护理缺陷分级标准护理缺陷是指在护理活动中因违反医疗卫生法律、法规和护理规章与规范造成护理技术、服务、管理等方面的失误。护理缺陷包括护理事故及护理缺陷（含轻、中、重度）。一.护理事故的范围 1.对急、危重患者住院，予以推诿拖延，未及时收治，失去抢救时机，导致病情恶化、死亡者。 2.擅离职守，工作失职，造成不良后果者。 3.观察病情不细，未及时发现病情变化，失去抢救机会，造成不良后果者。 4.主观臆断，未经医嘱，盲目处理，造成严重不良后果者。 5.因不遵守制度，违反操作规程，不正确执行医嘱，交接班不清，查对不严等原因而用错药，输错血等，造成严重不良后果者。 6.因护理不当，造成严重的烧伤、烫伤、窒息、III度（深部溃烂）褥疮及跌伤、坠床等，造成严重不良后果者。 7.结扎止血带未及时解除，造成组织坏死、肢体残废等不良后果的。 8.助产工作中，未认真观察产程进展，违反技术操作规程，或婴儿娩于厕所、地上、病床上等，造成会阴III°撕裂或损伤主要器官，造成功能障碍或产妇婴儿死亡者。 9.凡不执行隔离消毒制度和无菌操作规程，造成严重感染或交叉感染者。

10.不遵守手术制度，遗留异物于体腔，或错接患者而开错手术，造成严重不良后果者。 11.护理人员在对急、危、重病员的抢救过程中，抢救药品准备有误，延误抢救时机，造成严重后果的。 12.《医疗事故分级标准》中规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2％，儿童大于体表面积5％。二.护理缺陷的内容（一）轻度缺陷 1. 凡做药物过敏试验结果记录不及时者。 2. 维生素类一般口服药，错给或漏给一次量者。 3. 药物少注射发现而后补者。 4. 错发、漏发治疗饮食者（包括鼻饲流质）。 5. 因护理不周而发生I０褥疮，三日内经处理而控制者。 6. 输入刺激性药物外漏在4厘米以内。 7. 遗漏特特殊检查及试验前准备工作失误，及时予以纠正者。 8. 配错药液尚未用。 9. 患者出、入院或转床，各种记录、卡片未填写清楚或注销。 10.新入院患者未送齐物品。 11.出院后未做好终末料理。 12.遗漏一般护理（如翻身、口腔护理、四测、出入水量、倾倒或更换引流用物等）未造成影响者。 13.漏做、错做一般治疗（如雾化）一次者。

护理缺陷报告管理制度1.doc

护理缺陷报告管理制度1 护理缺陷登记报告管理制度 1、各科室建立护理缺陷登记本，由本人及发现人及时登记发生缺陷的经过、原因、后果，护士长经常检查，每月组织一次讨论分析会，并记录。 2、发生护理缺陷时，要积极采取补救措施，以减少和消除其不良后果。 3、发生护理缺陷时，责任者要立即向护士长报告，护士长在24小时内口头或电话报护理部，重度缺陷要立即报告护理部、科主任，护理缺陷责任者应在三天内提交书面检查材料。 4、发生护理缺陷的有关各种记录、化验和造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用。 5、护理缺陷发生后，按性质、情节轻重，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，按情节轻重给予处分。 6、发生护理缺陷的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。 7、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助的目的。

8、护理部每季度组织一次护士长护理缺陷讨论会，分析发生的原因，并提出防范措施。附：护理缺陷防范措施 1、有健全的护理缺陷管理制度。 2、各科室建立护理缺陷管理登记本，要求一般性缺点也有记录，发生差错要及时采取补救措施。并组织讨论，发生重度缺陷要及时上报护理部、院部、以采取相应措施。 3、护理人员应加强责任心，坚守岗位，严密观察病情，严格执行“三查十对”，严防责任事故发生。 4、加强医院的设备条件，提高护理人员业务技术水平，减少技术事故发生。 5、加强基础护理，加强药品、物品管理，严格无菌操作，严防护理缺陷的发生。护理缺陷报告制度1 护理缺陷、纠纷登记报告制度（1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政

护士年度考核登记表个人总结

护士年度考核登记表个人总结在这一年里本人能自觉遵守医院的各项规章制度，服从科室领导的各项安排，认真履行自己的岗位职责，完成各项护理操作，学会认真对待每一件事情，在用心的同时更能细心的帮助病人解决每一件事情，认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人。以下是护士年度考核登记表个人总结，欢迎阅读参考。护士年度考核登记表个人总结随着人事制度改革的进一步深化，护理部本年度工作也接近尾声。这一年里，护理部在医院领导的带领和支持下，重点规范了护理文件书写，提高了护理人员法制观念;加强监督管理，保障了护理安全;加大了护理质量监控力度;重视护理骨干的培养，优化了护理队伍，提升了护理服务质量。全院护理服务质量稳中有升，病人满意度高。在抗击“非典”这场特殊的战役中，护理人员积极踊跃，敢担风险，取得了阶段性胜利。现将一年护理工作如下：一、规范护理文件书写，强化护理法制意识随着人们法律意识的提高，新医疗事故处理条例的颁布，如何在护理服务中加强法制建设，提高护理人员法制意识，已成为护理管理的一个重要环节。护理部于今年严格按照四川省卫生厅护理文件书写规范要求，制定了医院护理文件书写实施细则，做到护理人员人手一册，采取集中讲座、

分病区学习等形式进行培训，使护理人员更加明确了护理文件书写的意义，规范了护士的行为，保障了护理安全，提高了护理质量;为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展;完整、客观的护理记录，为举证提供了法律依据，保护了护患的合法权益。明确了怎样才能书写好护理文件，以达标准要求。在组织讲座时，还结合我院书写护理文件的实际情况，进行了和分析，提出了相应对策。为了强化护理人员尽快熟练掌握规范要求，组织了全院护理人员进行理论考试。护理部还根据规范要求制作了手术室护理记录单、长期医嘱执行单，修定了护理记录单、体温单、医嘱记录单和各种护理文件考核标准，配合医务科规范了直接医嘱及环节管理，保障了转抄医嘱向直接医嘱的顺利过渡和医疗护理安全，增强了医务人员的法律意识。二、加强监督管理保障护理安全 1、定期督促检查医疗安全，重点加强了节前安全检查，增强医务人员防范意识，杜绝事故隐患，规范了毒麻药品和二类精神药品的管理，做到了专柜专人管理，抢救车内药品做到了“四定”:专人管理、定点放置、定量、定数，班班交接，有记录。抢救设备及时维修、保养、保证功能状态备用。抢救物品完好率均达100%。、坚持护士长每日夜查房，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时给