糖尿病急性并发症PPT课件
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10
血糖偏低 血糖偏低
高胰岛素血症 非酮症
早期酮症 早期酮症 饥饿性酮症 饥饿性酮症
其他实验室检查
CO2-CP和PH 下降 酸中毒分度
– 轻度：CO2-CP ＜20mmol/L，pH ＜7.35 – 中度：CO2-CP ＜15mmol/L，pH ＜7.20 – 重度：CO2-CP ＜10mmol/L，pH ＜7.05
– 增大：提示为酸中毒 – 减低：可能为酸性代谢产物增多
血酮体阳性 尿糖、酮体阳性
12
糖尿病酮症酸中毒的治疗原则
积极补充液体 胰岛素的应用 见尿补钾 镁制剂的补充 热量的补充 有必要时适当补充碱性药物 及时处理诱发因素 对症处理
13
补充液体
充分的液体补充可使血糖下降25～50% 输液量及速度：按体重的10%为第一天的 补液量，一般为 3000～ 6000ml；头 4h补 充全天量的 1/4 ～ 1/3 ，严重者第 1h 补充 1000ml，前8～12h补充全日量的2/3 液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下 降至 250mg/dl （ 13.9mmol/L ）左右时， 开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水 注意个体化原则
（后两者为酸性） – 现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感 – 在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可 阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态改善，酮体可反 而呈阳性
血酮体
– – – –
正常＜0.5mmolL为中度升高,应补充液体 ＞3.0mmol/L为重度升高,应积极治疗
糖尿病急性并发症
丽水市人民医院内分泌科
陈日秋
1
糖尿病酮症酸中毒 （DKA）
2
糖尿病酮症酸中毒(DKA)
DKA由于糖尿病患者在各种诱发因素作 用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高， 导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋 白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同 时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床 综合征
3
糖尿病酮症酸中毒的诱因
葡萄糖的补充
补充葡萄糖的目的
– 促进酮体的消除 – 补充热量
补充葡萄糖的量
– 最低需要量为800Kcal/d
– 20Kcal/kg/d
– 葡萄糖或碳水化合物150-200g/d
18
补充镁离子
无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后， 发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的 不足 补充镁疗法
升糖激素增加
– 胰升糖素 – 肾上腺素 – 皮质醇等
血糖升高
FFA增加
细胞外液高渗
细胞内脱水,电解质紊乱
大量酮体产生
代谢性酸中毒
5
DKA临床表现
糖尿病酮症酸中毒的分级
按程度可分为三级
– 轻度：仅有酮症而无酸中毒 – 中度：有酮症及轻、中度酸中毒
– 重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者
6
DKA的临床症状
15
使用小剂量胰岛素的理论基础
正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌 高峰浓度约为50-100uU/ml左右，半衰期 为4-8min 静脉滴注外源性胰岛素5u/h，其半衰期 为20min，血浓度可达100uU/ml DKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素 浓度为120uU/ml 静脉滴注胰岛素5u/h或0.05-0.1u/kg/h即 可纠正酮症且不引起低血钾
9
血糖与血酮体的关系
血酮体（-） 血糖升高 血糖升高 非酮症昏迷 未控制好糖尿病 碳水化合物摄入↑ 血酮（ + ） 血酮（ + ） 早期 DKA 早期 DKA 血糖控制不良 血糖控制不良 血酮明显升高 DKA
血糖正常 血糖正常
空腹状态时可 空腹状态时可 能夜间低血糖 能夜间低血糖
DKA纠正后乙 酰乙酸升高 DKA时胰岛素 用量过多 糖原储存缺陷 非糖尿病
14
胰岛素的应用—静脉滴注法
静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/kg/h， 约降低血糖75～110mg/h（4.2～6.1mmol/h） 如2～4h后血糖下降＜原水平的30%或无明显 下降者，可将胰岛素的剂量加倍 当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左 右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素， 如胰岛素：葡萄糖=1：2～6u 保持血糖在180mg/dl左右
HCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L以下） 尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害肾阈升高 时，可出现尿糖及尿酮体下降） 电解质紊乱，以低血钾为主
11
糖尿病酮症酸中毒的诊断要点
DKA的临床症状 血糖>13.9mmol/L（250mg/dl） 血pH ＜7.35 阴离子间隙
16
钾的补充
当血钾≥6.0mmol/L或尿量< 30ml/h时，可暂 时不补钾 只要患者尿量>30ml/h，血钾<5.5mmol/L, 输注胰岛素的同时即应开始补钾 补钾为13～20mmol/h（相当于1.0-1.5g的氯 化钾溶液） 若以后仍<5.5mmol/L, 每增加1000ml液体加 1～1.5克钾 使血钾维持在3.5mmol/L以上 监测血钾（心电图监测、血钾测定） 必要时考虑胃肠道补钾 17
各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮 肤、消化道等感染为最常见 不合理的治疗：未使用降糖药物、中断 降糖药物、药物剂量不足、使用相对禁 忌的药物、药物抗药性的产生等 饮食失调 应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩 时、精神刺激等 并发或合并严重疾病
4
糖尿病酮症酸中毒发病机理
胰岛素不足 (相对或绝对)
烦渴、多尿、夜尿增多 体重下降 疲乏无力 视力模糊 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸) 腹痛(特别是儿童) 、恶心、呕吐 小腿肌肉痉挛 精神混乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%)
7
血糖的实验室检查
血糖明显升高
– 一般在16.7-27.7mmol/L（300-500mg/dl）
左右 – ＞27.8mmol/L（500mg/dl）可能伴有肾功 能不全 – ＞33.3mmol/L（600mg/dl）可同时伴有高 渗状态 – 极少数病人可达55.5mmol/L（1000mg/dl） 以上
8
血酮体的实验室检查
血酮体定性强阳性，定量>5mmol/L
– 酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸
血糖偏低 血糖偏低
高胰岛素血症 非酮症
早期酮症 早期酮症 饥饿性酮症 饥饿性酮症
其他实验室检查
CO2-CP和PH 下降 酸中毒分度
– 轻度：CO2-CP ＜20mmol/L，pH ＜7.35 – 中度：CO2-CP ＜15mmol/L，pH ＜7.20 – 重度：CO2-CP ＜10mmol/L，pH ＜7.05
– 增大：提示为酸中毒 – 减低：可能为酸性代谢产物增多
血酮体阳性 尿糖、酮体阳性
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糖尿病酮症酸中毒的治疗原则
积极补充液体 胰岛素的应用 见尿补钾 镁制剂的补充 热量的补充 有必要时适当补充碱性药物 及时处理诱发因素 对症处理
13
补充液体
充分的液体补充可使血糖下降25～50% 输液量及速度：按体重的10%为第一天的 补液量，一般为 3000～ 6000ml；头 4h补 充全天量的 1/4 ～ 1/3 ，严重者第 1h 补充 1000ml，前8～12h补充全日量的2/3 液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下 降至 250mg/dl （ 13.9mmol/L ）左右时， 开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水 注意个体化原则
（后两者为酸性） – 现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感 – 在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可 阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态改善，酮体可反 而呈阳性
血酮体
– – – –
正常＜0.5mmolL为中度升高,应补充液体 ＞3.0mmol/L为重度升高,应积极治疗
糖尿病急性并发症
丽水市人民医院内分泌科
陈日秋
1
糖尿病酮症酸中毒 （DKA）
2
糖尿病酮症酸中毒(DKA)
DKA由于糖尿病患者在各种诱发因素作 用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高， 导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋 白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同 时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床 综合征
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糖尿病酮症酸中毒的诱因
葡萄糖的补充
补充葡萄糖的目的
– 促进酮体的消除 – 补充热量
补充葡萄糖的量
– 最低需要量为800Kcal/d
– 20Kcal/kg/d
– 葡萄糖或碳水化合物150-200g/d
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补充镁离子
无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后， 发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的 不足 补充镁疗法
升糖激素增加
– 胰升糖素 – 肾上腺素 – 皮质醇等
血糖升高
FFA增加
细胞外液高渗
细胞内脱水,电解质紊乱
大量酮体产生
代谢性酸中毒
5
DKA临床表现
糖尿病酮症酸中毒的分级
按程度可分为三级
– 轻度：仅有酮症而无酸中毒 – 中度：有酮症及轻、中度酸中毒
– 重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者
6
DKA的临床症状
15
使用小剂量胰岛素的理论基础
正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌 高峰浓度约为50-100uU/ml左右，半衰期 为4-8min 静脉滴注外源性胰岛素5u/h，其半衰期 为20min，血浓度可达100uU/ml DKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素 浓度为120uU/ml 静脉滴注胰岛素5u/h或0.05-0.1u/kg/h即 可纠正酮症且不引起低血钾
9
血糖与血酮体的关系
血酮体（-） 血糖升高 血糖升高 非酮症昏迷 未控制好糖尿病 碳水化合物摄入↑ 血酮（ + ） 血酮（ + ） 早期 DKA 早期 DKA 血糖控制不良 血糖控制不良 血酮明显升高 DKA
血糖正常 血糖正常
空腹状态时可 空腹状态时可 能夜间低血糖 能夜间低血糖
DKA纠正后乙 酰乙酸升高 DKA时胰岛素 用量过多 糖原储存缺陷 非糖尿病
14
胰岛素的应用—静脉滴注法
静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/kg/h， 约降低血糖75～110mg/h（4.2～6.1mmol/h） 如2～4h后血糖下降＜原水平的30%或无明显 下降者，可将胰岛素的剂量加倍 当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左 右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素， 如胰岛素：葡萄糖=1：2～6u 保持血糖在180mg/dl左右
HCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L以下） 尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害肾阈升高 时，可出现尿糖及尿酮体下降） 电解质紊乱，以低血钾为主
11
糖尿病酮症酸中毒的诊断要点
DKA的临床症状 血糖>13.9mmol/L（250mg/dl） 血pH ＜7.35 阴离子间隙
16
钾的补充
当血钾≥6.0mmol/L或尿量< 30ml/h时，可暂 时不补钾 只要患者尿量>30ml/h，血钾<5.5mmol/L, 输注胰岛素的同时即应开始补钾 补钾为13～20mmol/h（相当于1.0-1.5g的氯 化钾溶液） 若以后仍<5.5mmol/L, 每增加1000ml液体加 1～1.5克钾 使血钾维持在3.5mmol/L以上 监测血钾（心电图监测、血钾测定） 必要时考虑胃肠道补钾 17
各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮 肤、消化道等感染为最常见 不合理的治疗：未使用降糖药物、中断 降糖药物、药物剂量不足、使用相对禁 忌的药物、药物抗药性的产生等 饮食失调 应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩 时、精神刺激等 并发或合并严重疾病
4
糖尿病酮症酸中毒发病机理
胰岛素不足 (相对或绝对)
烦渴、多尿、夜尿增多 体重下降 疲乏无力 视力模糊 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸) 腹痛(特别是儿童) 、恶心、呕吐 小腿肌肉痉挛 精神混乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%)
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血糖的实验室检查
血糖明显升高
– 一般在16.7-27.7mmol/L（300-500mg/dl）
左右 – ＞27.8mmol/L（500mg/dl）可能伴有肾功 能不全 – ＞33.3mmol/L（600mg/dl）可同时伴有高 渗状态 – 极少数病人可达55.5mmol/L（1000mg/dl） 以上
8
血酮体的实验室检查
血酮体定性强阳性，定量>5mmol/L
– 酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸