『8分钟创伤』股骨颈骨折：?人工髋关节置换术（后外侧入路）

『8分钟创伤』股骨颈骨折：人工髋关节置换术（后外侧入

路）

人工髋关节置换术应用于临床已一个多世纪，是治疗髋关节疾病的标准手术之一，能够很好地缓解疼痛，改善关节功能，恢复关节稳定和肢体功能等。今天，就来了解一下人工髋关节置换的手术技巧。

手术指征

•对于年龄在65-75岁之间的患者，如果骨质疏松，则应行关节置换：

•预期寿命较长、伤前活动良好者，或者合并髋关节疾病者，行全髋关节置换术；

•预期寿命较短、伤前活动较差者，可行股骨头置换术。

•对于年龄在75岁以上的患者

•采取关节置换术：大多采取单极或双极股骨头置换。

•对于病理性骨折，可采取关节置换术。

手术时机

•对于拟行关节置换的患者，应尽快完成术前评估，尽早安排手术治疗。

•有文献表明，术前卧床时间的延长，并发症率有所增加。

•301医院的经验是在入院之后，首先除外抗凝禁忌，即开始抗凝血治疗，预防深静脉血栓形成，采取低分子肝素100U/kg Qd皮下注射或者口服Xa因子抑制剂如利伐沙班，并于术前12h停用。

手术目的

•恢复颈干角及前倾角。恢复正常的髋关节解剖对位关系。

•避免骨折断端的吸收及远期短颈畸形。

•老年患者进行人工关节置换术，可以获得早期的下床活动，避免卧床造成的并发症，减少病死率。

手术技巧

体位与术前准备

•人工关节置换是择期手术，对于老年病人，应完善心、肺相关检查；特别是下肢静脉超声，评估下肢静脉是否存在血栓，否则在术中搬动患者下肢，有可能导致血栓脱落造成肺栓塞。

•硬膜外麻醉或全麻。

•健侧卧位，健肢轻度屈膝屈髋，前侧于髂前上棘、后侧于髂后上棘使用固定软垫维持侧卧位，避免前后倾。

▲ 健侧卧位

切口体表投影

•可以使用Kocher- Langenbeck 入路(K-L入路)，该入路对髋臼显露更完全。

•也可以根据Moore入路，此入路同K-L，不同在于其切口上部指向骼后上棘下方8~10cm处，偏下的切口设计令其对股骨近端显露更好，而对髋臼显示不如K-L入路。

手术入路

•沿皮肤切口方向切开浅、深筋膜，沿股骨后侧钝性分开臀大肌全层并向后牵开。屈膝90°，内旋髋关节，于梨状窝附着点1cm处切断外旋肌短群，使用Hoffmann拉钩牵开臀中肌，显露并切开关节囊，此时可显露骨折端。

取出股骨头并行股骨颈截骨

•用取头器取出股骨头。

•按照预先设计的角度，在小转子上方约1.5cm处截除股骨颈。

▲ 首先应用摆锯截除股骨颈

•为了确定截骨的方向，此时助手应保持患肢屈膝、屈髋、内旋90°，保持患者足部指向正上方。

•截骨时一方面用Hoffmann拉钩保护臀中肌的止点，另一方面用拉钩保护大转子，不要让摆锯损伤大转子；残留的股骨颈可用骨刀截骨。

髋臼准备和髋臼假体置入

•如果行股骨头置换术，仅需要切除圆韧带，可忽略此步骤。

•在髋臼周围适当地应用拉钩显露髋臼。

•切除盂唇，清理髋臼内的软组织，去除多余的骨赘。

•用髋臼锉打磨髋臼至点状岀血，注意术前应仔细阅片，确定打磨

的程度，不要过度打磨，也有学者建议在髋臼内壁用2mm钻头钴孔，测深决定打磨程度。

•试模决定安装髋臼假体的大小。

•安装合适的髋臼假体，此步骤进行前应确定患者体位无前倾、后倾，髋臼假体安装的方向是外展45°，前倾15°。

•如果是生物型髋臼假体，在髋臼的安全区，应用1-2枚螺钉加固髋臼假体；然后安装内衬。

A：髋臼置入固定螺钉的安全区域，位于髂前上棘，髂后上棘到髋臼的相交垂线的上部

B：生物型髋臼假体置入固定螺钉后

股骨近端准备和股骨头假体置入

•髓腔开口：首先用咬骨钳清理梨状窝内的软组织、否则阻挡开口，有可能造成髋内翻；

•用开口器，紧贴大转子内侧开口；

▲首先用咬骨钳清理梨状窝内的软组织，用开口器紧贴大转子内侧开口

•用从小到大的磨锉依次插入股骨近端，注意控制前倾角，并且再插入的时候向后外侧用力；

▲ 应用磨锉时，应持续向后外方向用力

•保留最大号的磨锉，测量股骨头大小，选择合适的假体，组配并复位髋关节，进行试模：

•复位髋关节时应轻柔操作，首先牵引患肢，顶住股骨头试模，轻

轻外旋患肢即可复位。

•牵引患肢，观察假体和髋臼的松紧程度，牵引状态下有0.5cm 空隙为好。

•根据髌骨、足跟的位置，对比双下肢长度；

•观察髋关节活动度。

•在屈髋90°、内旋45°时检查及确定有无脱位。

•扩髓：依次扩开髓腔，吸引器吸走骨泥和脂肪。

•置入骨水泥限制塞。

▲置入骨水泥限制塞

•脉冲冲洗枪冲洗髓腔，彻底清除残留的血液和骨髓，增加骨水泥

的覆盖，最后吸净髓腔内的生理盐水。

•置入骨水泥，骨水泥状态取决于温度等，在骨水泥中等粘度情况下置入骨水泥，否则骨水泥过稀会增加骨水泥全身反应；

•使用骨水泥时应同麻醉师进行良好的沟通，让麻醉师做好处理低血压、低血氧甚至心脏停搏的准备。

•用把持器置入假体，注意控制前倾角，待骨水泥凝固后，安装股骨头假体，复位髋关节，重复上面的检查。

切口闭合

•放置引流管，缝合关节囊，缝合梨状肌和外旋肌群、逐层缝合。

术后处理

•术后1d，根据引流状况，皮下应用低分子肝素，或口服Xa因子抑制药，抗凝治疗4周。

术后早期开始功能锻炼

•后入路进行髋关节置换的患者，由于后部关节囊破坏、稳定性减低，应避免患肢内收、内旋、屈髋，具体指导如下：

•禁止健侧卧位，如果侧卧，可在两腿之间垫枕;

•不要在平卧位时将患肢内收翘在健肢上，可在双腿间垫枕；

•座位时不要跷二郎腿；

•在坐起过程中，不要屈髋度数>90°，坐起、下地时应有人辅助，垫高背后，患肢稍屈髋坐起、下地。

•疼痛减轻后开始下地，从不负重锻炼，到助行器辅助下部分负重锻炼，直至完全负重，对于骨水泥型假体，根据骨质疏松情况，4-6周可过渡至完全负重，生物型假体在8-12周过渡至完全负重。