多重耐药菌管理

首都医科大学附属北京佑安医院李素英

一、前言

多重耐药菌 (Multidrug resistant bacteria ， MDRB) 在全世界广泛流传，细菌耐药受到世界性关注。多重耐药菌的产生与流行已构成社会性危害，也是医院感染经验性治疗失败的主要因素，了解医院感染菌谱及其 MDRB 的流行及变化趋势，对指导合理使用抗菌药物具有重要意义。 2011 年 4 月 7 日的世界卫生日主题定为，抵御抗药性：今天不采取行动，明天就无药可用。全球每天有 140 万人发生耐药。由于全球贸易和旅行的发展，使耐药性生物可在数小时内传播到全世界。

面对严峻的形势，为加强耐药菌的管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，近年来，卫生部采取了一系列措施推进抗菌药物临床合理应用。 2011 年 1 月又颁布了《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，这些规范性文件的颁布，对抗菌药物临床不合理应用现象必将得到有效遏制。

二、定义和概念

（一）耐药细菌

什么是耐药细菌？抗菌药物通过杀灭细菌发挥治疗感染的作用，细菌作为一类广泛存在的生物体，也可以通过多种形式获得对抗菌药物的抵抗作用，逃避被杀灭的危险，这种抵抗作用被称为“细菌耐药”，获得耐药能力的细菌就被称为“耐药细菌”。

（二）多重耐药菌

什么是多重耐药菌？多重耐药菌（ Multidrug-Resistant Organism ， MDRO ）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

（三）泛耐药（PDR）

目前泛耐药菌在临床上不断被发现，什么叫泛耐药？指的是对现有的（或可获得的）所有抗菌药物几乎都耐药，称为泛耐药。如泛耐药的鲍曼不动杆菌、泛耐药的铜绿假单胞菌和泛耐药的结核杆菌等。

（四）临床常见多重耐药菌和泛耐药细菌

临床常见的多重耐药菌，球菌类包括：耐甲氧西林或耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌（ MRSA ）；耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌（MRCNS）；耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（ VRSA ）；耐万古霉素的肠球菌（VRE），临床上比较多见的有粪肠球菌和屎肠球菌。

杆菌类包括：产超广谱β-内酰胺酶细菌（ ESBLs ）如肺炎克雷伯氏菌、大肠杆菌等；染色体介导 I 型β-内酰胺酶（ AmpC ）如阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等；耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（ CRE ）如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶 [NDM-1] 或产碳青霉烯酶 [KPC] 的肠杆菌科细菌。多重耐药的结核分枝杆菌（ MDR-TB ）。

常见的泛耐药细菌，泛耐药的鲍曼不动杆菌（ PDR-AB ）；泛耐药铜绿假单胞菌（ PDR-PA) ；产Ⅰ型新德里金属β - 内酰胺酶细菌（ NDM-1 ）。

（五）耐药菌定植

什么叫耐药菌的定植？是指微生物培养发现耐药菌，但没有感染的临床症状，称耐药菌定植。如 MRSA 定植可以在鼻前庭、气管、皮肤、

开放的伤口等部位发现。

（六）耐药菌感染

什么是耐药菌的感染？指由耐药菌引起临床感染症状者，如发热，白细胞升高等。耐药菌可引起表皮感染、亦可引起深部组织感染如肺炎；重症感染者如血液感染可致死亡。

（七）耐药菌感染暴发

耐药菌感染的暴发是指在短时间内，耐药菌引起的三例或以上的医院内感染病例，且在流行病学上如时间、空间和病人间有相关性。

（八）耐药菌传播

耐药菌的主要传播方式，主要通过接触传播，可以从定植或感染者传播给其他人。MRSA 常常定植在鼻咽部，也可以通过咳嗽打喷嚏引起的飞沫传播。

三、多重耐药菌流行现状和趋势

（一）细菌耐药现状

由于世界各国在抗菌药物应用管理上的差异，细菌耐药在不同地区存在较大差异。亚洲国家、南美各国、东欧以及部分西欧国家细菌耐药较为突出，形势也严峻；美国、加拿大等北欧国家耐药情况控制较好。

（二）耐药菌的流行趋势

2009 年以来被媒体称之为“超级细菌 NDM-1”，对除替加环素及多粘菌素外几乎所有的抗菌药物耐药。 NDM-1 为质粒介导型耐药，意味着该耐药基因很容易在菌株间传播，尤其是在接受抗菌药物治疗的患者中传播。细菌耐药是全人类所面临的公共卫生挑战，没有哪一个国家能够幸免，只是耐药形式在不同地区有所差异。

1． MRSA-中国流行

MRSA在中国的流行情况。近年来多重耐药菌流行形势严峻，已经成为医院感染的重要病原菌之一，且逐渐向社区扩散。我国 MRSA 临床分离率呈显著上升趋势（如下图表所示）。

解析：上海市 1977 ～ 1979 年 MRSA 只占 5.0% ，到了 1998 年以后上升至 60% 以上； 1999 年 1 月 1 日至 12 月 31 日，在 11 家医院共分离 14855 株细菌，甲氧西林耐药株分别占金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的 64 ％和 77 ％。香港大学感染及传染病中心调查，约 11.1% 的病人在医院期间成为 MRSA 携带者，已由医院向社区蔓延。

2 ． MRSA—世界流行

近 30 年来，全球许多国家都有 MRSA 感染率和分离率日渐增高的报道。前些年《美国医学会杂志》就刊登了一份政府调查报告，指有一种被称为“超级病菌”的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA ）正在美国国内蔓延；每年预计有超过 9 万人严重感染这一病菌； MRSA 迅速超过乙肝和艾滋病，被列为世界三大最难解决感染性疾患第一位。在美国仅 MRSA 感染每年将导致将近 19000 人死亡，该数目超过同期死于艾滋病的人数。

美国医院感染监控系统 (NNIS) 的统计数据显示全美 182 家医院内，引起医院感染的 MRSA 在金葡菌中所占比例在 1975 年为 2.4％，以后逐年上升，到 2003 年已升高至59.5% 。如下图表所示。

在欧洲，据估计每年至少 25000 人死于五种耐药细菌导致的感染。欧洲 CDC--29 个国家传染病最新调查报告， 44% 的英国医院存在高抗药性的 MRSA ，其中 MRSA 的变种于2006 年袭击了英国国家医院，当时造成 8 人感染，其中 2 人死亡。英国健康保护署向各大医院发出预警，要求在全国范围内监控这种病原体。

3 ． VRSA 的世界流行

前些年全世界一些国家已经先后报道出现了耐万古霉素金黄色葡萄球菌的感染病例，仅 2007 年 11 月，美国就有 5 名患者被确认感染 VRSA 。耐万古霉素肠球菌（VRE）逐年增高。美国 CDC 统计 1988 到 1993 年 ICU 病房 VRE 的感染率增加了 34 倍； 2004 年报道 VRE 导致医院重症监护病房中大约三分之一的感染。