功能性胃肠病(FGID)诊治进展

餐后饱胀
早饱
上腹部 疼痛
上腹部 烧灼感
FD 分型
Rome II -分型 溃疡样FD（上腹痛为主） 运动障碍样FD（上腹不适为主, 可有早饱、胃胀、上腹胀或恶心） 非特异性FD（未能归入上两类者） Rome III-分型 餐后功能不适综合征 (PDS)——与进餐相关的FD 早饱 餐后饱胀 上腹部疼痛综合征 (EPS)——与进餐无关的FD 上腹部疼痛 上腹部烧灼
疼痛指的是令人不快的主
观感觉，有些患者可能感 觉存在组织损伤
不适指的是令人烦恼的症状，
但患者并未将其解释为疼痛， 不适特征为：饱胀，早饱，胃 气胀，恶心，……
FD Rome III-定义
在诊断前至少6个月内出现上述 症状，上述症状在近三个月内持 续存在 FD：一种或 多种令人烦 恼的症状
无器质性疾患之证据
• LIfe stress •Psychologic state •Coping •Social support
Brain CNS
Gut ENS
• Motility • Sensation • Inflammation • Altered bacterial flora
Physiology
• Symptoms • Behavior
Bisschops et al., submitted
FD症状的病理生理的基础
胃排空延迟 胃调节障碍 对刺激高敏 恶心、呕吐和餐后饱胀感 早饱和体重减轻 疼痛、打嗝和体重减轻
23％ 40％ 35％
Tack et al. Gastroenterology 2004; 127:1239
FD对治疗反应的潜在影响
FD 在700例 连续发病患者中的症状
100% 90% 80% 普遍性 患者百分率 70% 60% 50% 40% 30% 缺少或
轻度
相关或 严重
20%
10% 0%
饱胀 胃气胀 疼痛 早饱 恶心 嗳气 体重减轻 上腹部 烧灼 呕吐
Slides from J.TACK.M.D.ph.D
FD 症状发生时间
Sensory neurons
ENS: Integrated synaptic circuits
Wood JD. Schuster Atlas of GI Motility. 2nd ed, 2002:19-42.
Overlap Symptoms
CC
FD IBS
GERD
Locke et al, Neurogastroenterol Motil 2004, 16 Corazziari, Best Pract Res Clin. Gastroenterol 2004, 18: 613
>1／4的时间有排便费力 >1／4的时间粪便呈块状 或硬结
慢性便秘 症状
>1／4的时间有排便不尽 感
莫沙必利治疗功能性便秘的 随机双盲对照研究
华中科技大学同济医学院协和医院 武汉大学人民医院
研究目的
评价莫沙必利作为动力促进剂，对功能性便秘的临床治疗 效果
研究方法
随机、双盲对照
试验用药：加斯清、淀粉片
心理障碍对胃功能的影响
Tack（DDW 2005）
Tack （DDW 2005）84/162 (身体、精神和性虐待)
FD的焦虑积分与胃内脏高 敏和胃底顺应性相关
虐待史对FD患者的胃感觉和动力的 影响
CNS在内脏高敏和动力中
的作用
成人(n=20)的精神虐待和胃高敏有关
儿童(n=21)性虐待和胃排空关联
罗马II分类中儿童FGIDs现在分类为儿童 FGIDs：新生儿/幼儿（G类）和儿童FGIDs： 儿童/青少年（H类）
Rome II－ Rome III 主要区别
胆囊Oddi括约肌功能失调的标准更加严格。 基于症状的诊断有更多的特点和排除条件
功能性腹痛（FAPS）从功能性肠病（分类C） 单独移出，成为分类D
•Ca2+阻滞剂
•5-HT4相关制剂 •胆囊收缩素(CCK)拮抗剂
治疗FGIDs 的药物
•阿片激动剂
罗金燕《功能性胃肠病的药物治疗》，《中国医学论坛报》2007年12月27日
消化不良 Rome II－定义
未经调查的消化不良
消化不良定义：位于上腹正中的疼痛或不适
内镜检查等
70%
器质性消化不良（OD）
Rome II－ Rome III 主要区别
IBS亚型的修改：
Rome III 推荐腹泻，便秘以及两者混合的 FD定义和分型的改变： 亚型应该基于一个源于大便质地的简单分类。 然而仍然接受罗马II使用的 IBS-D 和 IBS-C Rome III 推荐FD包括消化不良的两种情况： 功能性胃肠病时间方面的变化： 餐后应激综合征和上腹部疼痛综合征，和罗 肠道亚型 Rome II 为症状超过12个月中的12周，Rome 马II中的动力失常样和溃疡样消化不良相似。 III改为症状从起先诊断前6个月以及目前仍处 Rome III 定义为以生理学支持为特征的症候 于活动期（符合标准）持续3个月 群而不是以前以上腹部不适或腹痛为基础的 定义
排便后缓解
发作与大便次数 改变有关
发作与大便性状 改变有关
诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准
IBS具体症状
大便次数少于每周3 次或多于每 日3 次 大便性状异常，硬块便、水 样便、糊状便 Generic IBS具体症状 description of the 5 factors 粘液便 排便异常，费力、便急、排 便不净感
FGID
Outcome
• Medications •MD visits •Daily function •Quality of life
Drossman DA. Gastroenterology 2006;130:1377-90.
Brain and Gut
Effector systems 1. Muscle 2. Secretory glands 3. Blood vessels
功能性胃肠病（FGID） 诊治进展
功能性胃肠病（FGID） (Rome II)
定义
FGID是以食欲不振、早饱、腹痛、恶心、呕吐、腹胀、腹 泻、便秘及排便困难等症状为主要临床表现，同时排除器 质性病变的一类胃肠道综合征
分类
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
食管功能性疾病 胃十二指肠功能性疾病 功能性肠病和腹痛 功能性腹痛 功能性胆道和胰腺病 功能性直肠肛门病 小儿功能性胃肠病
IBS Rome III-分型
100
75
% Hard or Lumpy Stools
50
IBS-C 17%
IBS-M 46% IBS-D 32%
25 50 75 100
25
0
IBS-U 3.9%
0
%Loose or Watery Stools
Tillisch et al Am J Gastroenterol. 2005;100:896-904
吴改玲等 中华消化杂志 2003
FD Rome II -定义
1 年内至少累积12 周有 持续性或间断性消化不良 症状
无器质性病变
位于上腹正中的持久性或 反复发作的疼痛或不适
有显著烧灼感者除外
症状不因排便而缓解,也无大便 性状或频率异常即无肠易激综合 征( IBS)
FD Rome II -定义
位于上腹正中的持久性或反复发作的疼痛或不适
入选病例数：58例（治疗组28例、对照组30例）
观察指标：治疗前后排便次数、大便性状、排便困难症状 评分、胃肠传输时间
试验结果
莫沙必利显著增加功能性便秘患者的排便次数
P=0.035
6 5
P=0.008
周平均排便次数
4 3 2 1 0
Hale Waihona Puke Baidu
莫沙比利 安慰剂
基线期
治疗1周
治疗2周
试验结果
莫沙必利显著改善功能性便秘患者的大便性状
（溃疡，食道炎，癌症…）
功能性消化不良（FD）
300例消化不良内镜诊断 病因构成
51.00%
FD 糜烂性胃炎 溃疡病 萎缩性胃炎 十二指肠球炎 胃食道息肉及粘膜下疾病 胃十二指肠恶性肿瘤
FD
3.00% 11.67% 11.33% 2.33% 4.33% 2.33% 4.67% 9.33%
肝胆胰疾病 甲亢甲低及糖尿病
6
大便性状评分
P=0.018
P=0.048
4 2 0
基线期 治疗1周 治疗2周
莫沙比利 安慰剂
试验结果
莫沙必利和安慰剂治疗后患者的排便困难程度减轻，人均 排便困难程度症状评分在治疗后第2周下降显著
基线期
莫沙必利 安慰剂 11.25±0.75* 10.2±0.55
治疗1周
10±0.5 7.5±0.5
功能性消化不良（FD） 肠易激综合征（IBS） 功能性便秘（FC）
功能性胃肠病(Rome II)
生物-心理-社会综合模式
脑肠轴调节障碍
共病和重叠现象
心理社会因素
FGID - Conceptual Model
Early Life
• Genetics •Environment
Psychosocial Factors
Rome 发展之路
2003 Rome Foundation 1992-1995 5 Rome I publications 1st IBS criteria FGID classification 1st
2006
Gastroenterology 2000 Supplement 1999 + 1994 Rome II Book Rome II Rome III Book 1990 1989 Rome I Book Gut Supplement Degnon Assoc. Degnon Assoc. Little Brown Gastroenterology International Journal
5-HT3受体拮抗剂 5-HT4受体激动剂
抗抑郁药 抗焦虑药物
多离子通道调节剂
5-HT4受体激动剂 通便剂、止泻剂
功能性便秘（FC） Rome III-定义
慢性便秘是指在诊断前至少6个月内出现以下2个或2个以上症状，这些症状在近 三个月内持续出现 慢性便秘如能除外肠道或全身器质性病因及药物因素则称为功能性便秘（FC） >1／4的时间每周排便 少于3次 >1／4的时间排便需用 手法协助 >1／4的时间有排便时 肛门阻塞感或肛门直 肠梗阻
餐后出现/加重
动力/感觉 调节治疗2W
无效
有效
动力和我/感知障碍相关消化不良
肠易激综合征（IBS） Rome Ⅱ-定义
1 年内至少累积12 周有腹痛或不适且伴下列3 项中的2 项:
排便后缓解
发作与大便次数 改变有关
发作与大便性状 改变有关
肠易激综合征（IBS） Rome III-定义
近3个月至少每月有3天出现反复腹痛或不适且伴下列3 项中的2 项:
治疗后 41%±3% 45%±5%
莫沙必利和安慰剂治疗前后胃肠传输时间的变化值均有统计学意义
腹胀
IBS 分型
Rome II -分型 腹泻为主型(大便次数多于每日3 次、水样便或糊状便、便急) 便秘为主型(大便次数少于每周3 次、硬块便、费力、排便不净感) Rome III-分型 推荐腹泻、便秘及混合亚型需要 根据粪便性状进行分类
在罗马Ⅱ中使用的亚型(便秘型
IBS和腹泻型IBS)仍然被接受
治疗2周
5.5±0.22 * 3.35±0.51
▲ ▲
* 莫沙必利组基线期与治疗后第2周p=0.046, ▲ 莫沙必利和安慰剂治疗后第2周组间相比p=0.072。
试验结果
莫沙必利显著缩短功能性便秘患者的胃肠传输时间
两组治疗前后平均钡条残留率如下：
治疗前 莫沙必利 安慰剂 68%±7% 70%±5%
反刍症状从功能性食道疾病（分类A）改为 功能性胃十二指肠疾病（分类B）
FGIDs的治疗药物
改善胃肠动力药： •多巴胺抑制剂 •胃动素激动剂 作用于脑-肠轴，调节 内脏敏感性药物 •5-HT相关制剂 •促肾上腺皮质激素释放 因子拮抗剂 •速激肽受体抑制剂 •生长抑素受体激动剂 •三环类抗抑郁药 •选择性5-HT再摄取抑制剂
消化不良症状
70%
FD (如果HP为阳性,则根除之)
内镜检查 OD
与进餐相关(PDS) 促胃动力药
与进餐无关(EPS) 抑酸药
抑酸药
促胃动力药
如果为难治则采用TCA治疗
消化不良诊治流程
消化不良
报警症状 怀疑器质疾病 心理障碍
有
进一步检查
有
相应治疗
无 餐后减轻
与进餐关系
无
无 效
有效
酸相关疾病
抑酸 2W
IBS的发病机理
CNS Visceral Hypersensivity Inflammation Dysmotility
Symptoms
Altered compliance
IBS的药物治疗
调节胃肠道运动的药 物 纠正内脏感觉异常的 药物 改善中枢情感改变的 药物
胃肠平滑肌选择性钙离 子通道阻滞剂