腹股沟疝无张力修补术后出现并发症的原因分析

腹股沟疝无张力修补术后出现并发症的原因分析
目的探讨无张力疝修补术后出现并发症的原因及防治措施。

方法回顾性分析了我院2011年1月～2014年1月629例腹股沟疝患者采用无张力修补术的临床资料，其中213例采用疝环充填式修补术，416例采用平片修补术。

结果术中和术后发生了多种并发症，其中急性尿潴留55例，阴囊水肿、阴囊积液40例，疼痛和异物感27例，膀胱损伤4例，复发3例，术后感染1例。

结论无张力力疝修补术的术后并发症是可以通过临床医师的努力而减少的。

标签：腹股沟疝；无张力修补术；并发症
无张力疝修补术（疝环充填式修补和平片修补）已经成为疝外科的主流手术。

虽有操作简单、创伤小、恢复快、复发率低等优点，但随着时间的延长和手术例数的增加，我们发现术中和术后也会产生多种并发症。

我院临床外科医生积极总结经验和教训，供同行借鉴和参考。

现报告如下。

1资料与方法
1.1一般资料本组患者629例，男596例，女33例，年龄24～85岁，平均57.5岁；腹股沟斜疝501例，直疝128例。

分型：I型95例，II型406例，Ⅲ型83例，Ⅳ型45例。

合并糖尿病61例，高血壓52例，前列腺增生症32例，慢性阻塞性肺疾病6例，嵌顿疝14例。

1.2方法
1.2.1修补材料均为美国产的巴德补片（不可吸收的大网孔单丝聚丙烯，大网孔中央贯穿单丝聚丙烯，质轻，体内异物残留更少）具有良好的组织相容性和不引起炎症反应的特性。

1.2.2麻醉方法腰硬联合和连续硬膜外麻醉591例，局部神经阻滞麻醉5例。

1.2.3修补方法取腹股沟韧带上方2 cm并与之平行的斜切口约7 cm，依次切开皮肤、皮下组织（接扎腹壁下浅静脉）腹外斜肌腱膜，保护髂腹股沟和髂腹下神经，在腱膜下钝性分离，上至联合建，下至腹股沟韧带，切开提睾肌，游离精索，寻找疝囊并游离到腹膜外脂肪（小疝囊不打开，直接送回腹膜外间隙；较大疝囊沿桥断开，远端止血后旷置）。

根据腹股沟管后壁缺损程度选择修补方式，Ⅱ型采用疝环充填式无张力疝修补术（213例），Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅳ型多采用平片修补术（416例）。

内环处置入网塞与四周腹横筋膜固定6～8针（25例因腹横筋膜缺损严重，网塞采用腹膜前张开术），然后将成形补片置入精索后，四周分别与耻骨结节、腹直肌外缘、腹股沟韧带、联合腱缝合，缝合开口并固定展平。

此外还要根据腹股沟管的大小修剪多余部分。

平片修补放置方式与疝环充填式修补基本相同，只是在处理内环口时根据其大小用非可吸收线适当缝合。

术后伤口压沙袋6 h。

2结果
本组629例患者全部治愈出院，手术时间45～130 min，平均55 min；患者12～24 h可适当活动；切口疼痛2～5 d；5～14 d出院。

术后出现急性尿潴留55例，经留置尿管2～5 d恢复自行排尿；阴囊水肿、积液40例，水肿通过经阴囊垫高3～5 d消失；积液8经穿刺抽液2～3次吸收消失；膀胱损伤4例，经术中修补膀胱，术后保留尿管而治愈；术后腹股沟区慢性疼痛和异物感27例，经口服洛芬待因控释片及微波理疗后1个月疼痛消失，异物感3月后逐渐消失；术后复发3例，经再手术随访至今未再发；术后感染1例，术后1 w伤口局部红肿，拆除部分锋线，见有少许灰褐色脓性分泌物，冲洗后置潘氏引流条，伤口逐渐愈合；全部患者随访6个月～3年，效果均良好。

3讨论
3.1术后尿潴留本组急性尿潴留55例经及时保留导尿管，早期下床活动均恢复正常排尿。

分析其原因和措施：①采用腰硬联合和硬膜外麻醉抑制了支配膀胱逼尿肌的神经。

②患者不适应床上排尿。

③术后应用止痛药不利于膀胱功能的恢复。

④对有前列腺增生的排尿困难者，术前、术后药物治疗可减少其发生的可能。

⑤应用局部麻醉阻滞，尿后无尿潴留发生，应推广应用[1]。

3.2阴囊水肿、积液（残端疝囊积液）本组阴囊水肿、积液40例，发生率较高。

对阴囊积液，经局部抽液后可治愈。

对阴囊水肿，局部托起阴囊是一个简单而有效的措施。

另外术后局部沙袋压迫也有一定作用。

其原因为术中精索过度牵拉，剥离降入阴囊的大疝囊时组织挫伤、远端未完全打开，局部渗液、渗血及淋巴和血液回流障碍、止血不彻底等所致。

因此术中动作轻柔，严格止血，避免广泛剥离，缝合前用纱布蘸净原有积液或积血等可预防和减少其发生。

3.3术后慢性腹股沟区疼痛及异物感本组术后腹股沟区慢性疼痛4例，经口服洛芬待因控释片及微波理疗后1个月疼痛消失，可能为术后神经水肿、压迫所致。

异物感明显23例，因为补片为异物植入体内必要一定的反应，但经一段时间的适应可逐渐消失，老年人反应的敏感性下降，故疝环充填式修补适合老年人（年青人应用网塞时采用腹膜前张开术）。

其原因为修补过程中不慎损伤手术区域感觉神经所致：①切开腹外斜肌腱膜时其下的髂腹下神经和髂腹股沟神经损伤；②游离精索时过度牵拉刺激了生殖股神经；③缝合补片时，缝合或卡压了神经；④补片缝在了神经丰富的耻骨结节上；⑤疝环充填式修补时充填物对周围组织产生压迫也可出现疼痛及异物感，在体型偏瘦和年轻患者中更加突出。

3.4膀胱损伤本组膀胱损伤4例，均在术中修补膀胱，术后保留尿管7～8 d 拔管（无血尿后），2 w后治愈出院。

分析其原因为：①手术时未排空尿液，②滑疝疝囊壁的一部分是膀胱，③疝囊壁较厚的巨大直疝，④局部层次不清的复发疝。

3.5术后复发本组复发3例，其中2例再次手术时发现耻骨结节和内环处缝
线部分脱落，网塞和补片移位；1例再次手术见补片未覆盖耻骨结节。

其原因为：①缝线结为滑结，术后松脱或补片收缩、移位。

②内环口大，网塞小，平片小未挡住腹股沟管后壁的薄弱处以及未覆盖耻骨结节；③同时存在斜疝与直疝，术中只修补了一个，发生遗漏。

④网塞固定不妥随疝囊脱出，或疝囊游离不到位，结扎过低等。

此外还与患者腹压增高有关，如慢性咳嗽、前列腺增生、便秘等。

3.6切口感染本组发生切口感染1例，部分敞开引流后好转，属早期浅层感染（切口感染分为早期浅层和迟发深层感染）。

如果发生深层感染，感染多涉及深层筋膜和肌肉，处理非常困难，必要时需要取出补片，从而导致手术失败。

切口感染的原因可能为：①患者自身因素，如高龄、肥胖、免疫力低下、营养不良或嵌顿疝等抗感染能力差。

②医源性因素：手术部位的皮肤，手术室空气、器械、人工材料被污染；术中操作不当（止血不彻底、接扎线过多、手术选材不当、修剪的补片周边粗糙，补片折叠卷曲局部出现死腔、嵌顿疝选用无张力疝修补术手术时机判断有误、肠管损伤等[2]。

总之，术后感染与细菌的直接侵入及其数量、毒性、伤口的内环境、宿主的完整性等多方面的因素有关[3]，故围手术期应注意以上可能发生感染的因素并预防性使用抗菌素。

总结，减少无张力疝修补术并发症的重点在于预防。

通过提高术者的专业知识，以及根据患者体质和出现并发症的原因制定个体化方案，一定能取得满意的效果。

参考文献：
[1]曹龙，杨文凯.腹股沟疝无张力疝修补术并发症原因分析及防治体会[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2012，6（3）：868-870.
[2]马颂章.疝和腹壁外科疾病治疗中的几点建议[J].临床外科杂志，2008，16：28-30.
[3]章阳.无张力疝修补术术后感染原因分析[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2011，5（2）.。