急腹症的诊断与鉴别诊断(科室讲课)

急腹症的诊断与鉴别诊断（科室讲课）

一．定义

1、急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。

急腹症（Acute abdomen)是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。其特点为发病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给病人带来严重危害甚至死亡。

-----《外科学》第六版

急腹症是临床上最常见综合征之一, 病因众多, 预后各异, 所需治疗大不相同, 偶有疏忽, 可铸成大错。因此, 做好及时的诊断与鉴别诊断是各级医师处理好急腹症的前提。

----黄延庭《中国实用外科杂志》1998

2、特点它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂短时间内常难于做出诊断的特点。

二、急腹症的分类

1、按学科分类（四类）：

内科急腹症如急性腹膜炎，急性胃肠炎等

外科急腹症如急性阑尾炎，急性胆囊炎等

妇科急腹症如急性盆腔炎，异位妊娠等

儿科急腹症如腹型紫癜，肠套叠等

2、按病变性质分为六类：

⏹感染性或炎症性：如急性阑尾炎、急性胆囊炎

⏹穿孔性：如溃疡病穿孔

⏹梗阻性：如肠梗阻、肠扭转、嵌顿疝

⏹出血性：如消化道内出血、消化道外的腹腔内出血（如癌肿溃破出血）

⏹损伤性急腹症：是一种特殊类型的急腹症，如肝、脾外伤破裂

⏹非真性急腹症（腹腔以外脏器的急性疾病所引起的急性腹部症状)

三、腹痛的分类与临床特点

1、对腹痛机制的认识

腹痛：是一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。

腹内病变引起腹痛的五类刺激：

⏹肠道扩张或收缩

⏹脏器牵引、压迫、扭转

⏹脏器受牵拉

⏹化学物质刺激（如炎症介质）

⏹脏器缺血

⏹2、腹痛的分类与临床特点

1）．按神经支配、传导途径不同分类：

躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈刀割样烧灼样。

特点：

①痛阈较低、痛觉敏感。

②疼痛常伴有腹膜刺激症。

③定位明确。

③植物神经反射缺如或少见。

④体格检查：肌紧张、反跳痛。

内脏性腹痛：腹腔内脏器是由植物神经支配，疼痛多由脏器的牵拉、痉

挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。

特点：

①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感

②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊

③疼痛性质和程度与脏器结构有关

④疼痛部位与脏器胚胎起源有关

⑤常伴有植物神经反射, 体格检查特点为压痛或深压痛。

感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Head’s Zone s）。定位较准确。

2）．按引起的病变部位不同分为：

真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）

非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）

3）．按疼痛的性质和主观感觉不同分为：

阵发性腹痛

持续性腹痛

持续性伴阵发性加重

腹痛突然减弱或消失？

烧灼样腹痛

刀割样腹痛

顶钻样腹痛

搏动性腹痛

胀痛

钝痛（隐痛）

四、外科急腹症与其他急性腹痛的临床特点及鉴别

外科急腹症是指以突然腹痛为首要表现，需要紧急处理（包括外科手术）的腹部脏器病变的总称，其起病突然，病情重，病因复杂和发展变化快。

1、外科性急腹症的特点

⏹起病急骤、多无先驱症状

⏹腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫

⏹腹痛为主症，全身中毒反应（如发热等）于后出现

⏹有腹膜刺激征

⏹体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛。

2、内科急性腹痛特点

(1) 起病可急可缓，多有先驱症状，一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。

(2)腹痛程度较轻。疼痛位置不明确，病员不能准确地指出恒定的疼痛部位。

(3)腹部无局限性固定压痛点，无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变甚至消失，肠鸣音正常或活跃。

(4)用手按压腹部，其疼痛可能减轻，经呕吐、排便排气后，腹痛有所好转。

(5)腹部扪不到包块或肿物。

(6)腹部热敷及服用解痉药物多能起到不同程度的止痛效果。

(7)腹式呼吸正常，或发病时就出现明显呼吸频率增加(可两倍于正常)。脉博与呼吸之比〈3：1。

(8)腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征：如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，心绞痛，肺部有啰音、胸膜摩擦音、胸闷气紧等体征和症状。

3、妇科急性腹痛的特点

结合月经史、性生活史、妊娠史及妇科检查、阴道后穹窿诊断性穿刺的资料进行分析。若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱、阴道出血者考虑妇科疾患。

4、内科急性腹痛疾病临床特点

1）肺、心血管疾病

⏹肺炎、胸膜炎肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。

⏹心绞痛、心肌梗塞上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。

2）变态反应性疾病

⏹过敏性紫癜（腹型）儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下肢伸侧、臀部多见。50%出疹1-7天后阵发性腹绞痛、持续钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。

⏹风湿性腹痛……

3）（内科）血液病

⏹白细胞减少性腹痛

白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。

⏹急性溶血、白血病……

4）神经、精神性腹痛

⏹腹型癫痫

儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。注意询问病史。

5）代谢性疾病

⏹糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎）

酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。

6）中毒性疾病

⏹铅中毒急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹部绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；明确的铅作业或接触（含铅汽油）。