原发灶不明颈部转移癌
不明原发灶颈部转移癌的诊断和治疗
不明原发灶颈部转移癌的诊断和治疗张智显【摘要】不明原发灶颈部转移癌原发灶的检出与否直接影响患者的生存率和生活质量.目前颈部转移癌原发灶的检测以传统检查方法为主,近年来全内镜检查随机活检、氟脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影术、激光介导荧光内镜和基因检测等技术提高了原发灶的检口率.根据淋巴结转移部位、病理类型、N分期等对不明原发灶颈部转移癌制订合理的治疗方案.现重点对不明原发灶颈部转移癌的传统和新近发展的诊治方法进行综述,以期对临床工作有所帮助.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2010(016)010【总页数】3页(P1491-1493)【关键词】颈部转移癌;不明原发灶;诊断;治疗【作者】张智显【作者单位】昆明医学院第二附属医院肿瘤科,昆明650101【正文语种】中文【中图分类】R937.91;R73-37大部分颈部转移癌可通过临床检查及各种辅助检查找到原发灶,但是 2%～9%的患者经过全面仔细检查后仍然无法发现原发灶[1],此类患者查寻原发灶的过程是费时、费力的,中位生存期却大约只有 8个月[2]。
对于此类疾病的诊断和治疗尚无大型随机、对照、前瞻性研究,因此存在很多争论。
转移癌虽容易明确诊断,但寻找原发灶则有困难。
原发灶隐匿的原因可能与以下因素有关:[3]①机体免疫机制控制了原发灶,原发灶自行消退;②原发灶太小,不能被目前的检查方法所发现;③原发灶位置隐匿,暂时不易被发现;④原发灶恰位于放射野内,在转移灶放疗的同时被控制;⑤原发灶在颈部软组织内,颈清术时被一并切除或虽未被切除;⑥转移癌的生物学特性与原发灶不同,使原发灶尚未发现,患者就死于转移癌。
不明原发灶颈部转移癌(unknown primary cervicalmetastaticcarcinoma,UPCMC)的定义包括:①一个或多个颈部肿块经组织学或细胞学检查诊断为癌;②没有恶性肿瘤病史或不明病灶手术史;③没有明确的某器官系统相关症状;④没有原发肿瘤的临床和实验报告证据。
原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维(1)
原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维(1)原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维颈部转移癌是指癌细胞从原发肿瘤转移到颈部淋巴结或其他组织器官，其中60%-80%的颈部转移癌来自于上颈部或头颈部的原发肿瘤，例如口腔、喉咙、喉咙头部、甲状腺、鼻窦、鼻咽、食管和肺等位置。
然而，对于一部分颈部转移癌病人，原发灶却难以明确，这为临床的诊疗带来了一定的挑战。
一、病理学检查颈部转移癌病人首先需要进行颈部淋巴结活检，确定是否存在淋巴结转移病灶。
如果确诊转移癌，石蜡切片、免疫组织化学和原位杂交等病理学检查方法能够进一步鉴定转移癌的类型、分级和特异性标志物，以了解该肿瘤来源和是否存在其他部位的原发灶。
二、图像学检查颈部转移癌病人应进行头颈部的全身性影像学检查，包括颈部彩色多普勒超声、颈部CT、胸部X线、胸部CT、骨扫描和经颅血管成像。
这些检查能够确定是否存在其他转移病灶，也能发现并排除原发肿瘤来源于肝、胃等其他部位的可能性。
三、全身评估颈部转移癌病人应接受一系列全身评估，包括甲状腺功能检查、全身电解质和功能性检查、免疫学和风湿学检查等，以排除恶性淋巴瘤和其他转移疾病的可能性。
还需要了解患者的年龄、身体状况和病史。
如存在烟酒过量等危险因素，应积极加强干预措施。
四、治疗策略对于颈部转移癌病人中原发灶不明者，治疗策略则需要根据患者的状态、转移病灶的位置和数量、患者的治疗意愿等因素进行综合考虑。
通常包括手术、放射治疗和化疗等综合治疗。
个体化治疗，根据患者情况进行最佳的治疗方案选择。
总之，颈部转移癌原发灶不明的病人需要进行病理学、影像学和全身评估等多方位的检查取证。
治疗方案需要个体化，结合多种治疗手段进行包括术后、放化疗等多方位的综合治疗，提高患者生活质量和疗效。
原发灶不明转移癌的临床诊断
原发灶不明转移癌的临床诊断陈金影;蔡虎;徐清华【摘要】原发灶不明转移癌是一类经病理学诊断确诊为转移性,但是无法明确原发位点的恶性肿瘤.在全球范围内,原发灶不明转移癌是最常见的十大恶性肿瘤之一,死亡率位列第4.原发灶不明转移癌的治疗以经验性化疗为主,患者预后普遍较差.明确肿瘤的原发部位,有助于临床医生制定针对性的治疗方案,缓解患者焦虑情绪,从而提高生存率和改善生存质量.目前临床用于原发灶不明转移癌的方法主要有临床评估、影像学检查和组织病理学检查.近年来,随着分子生物学和生物信息学技术的飞速发展,基因分子检测显示出巨大的潜力,并已逐渐应用于原发灶不明转移癌的临床诊断.本文就原发灶不明转移癌的临床诊断方法相关进展作一综述.【期刊名称】《分子诊断与治疗杂志》【年(卷),期】2017(009)001【总页数】6页(P67-72)【关键词】原发灶不明转移癌;分子诊断;基因检测【作者】陈金影;蔡虎;徐清华【作者单位】杭州可帮基因科技有限公司,浙江,杭州311188;杭州可帮基因科技有限公司,浙江,杭州311188;杭州可帮基因科技有限公司,浙江,杭州311188【正文语种】中文原发灶不明转移癌（carcinomas of unknown primary，CUP）是指一类经病理学检查证实为转移性，但是经过详细检查和评估仍不能确定原发位点的恶性肿瘤。
大约有15％的癌症是由于转移灶的症状而被发现。
通过临床、影像和病理诊断可以明确大部分的原发位点，但仍有1/3的转移癌原发位点不明，即真正意义上的CUP［1］。
世界范围内，CUP大约占所有新发癌症的3％～5％，位列最常见的十大癌症之一，死亡率排名第4位。
CUP中位诊断年龄约为60岁，男性发病率略高于女性［2⁃4］。
瑞典的一项研究发现2.8％的CUP患者存在家族遗传性［5］。
CUP具有病史短，非特异性全身症状；80％的患者有腺上皮分化；约30％的患者出现3～4个器官累及；预后差等临床特征［6⁃7］。
原发灶不明的颈部转移癌临床特征和手术疗效分析
中国眼耳鼻喉科杂志２０２０年５月第２０卷第３期·临床研究·原发灶不明的颈部转移癌临床特征和手术疗效分析△龚洪立 周梁 陶磊 张明 吴海涛 陈小玲 李筱明 李采（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 ２０００３１） 【摘要】 目的 分析原发灶不明的颈部转移癌（ＭＣＣＵＰ）的临床特征和手术治疗效果，探讨最佳治疗方案。
方法 回顾总结２００３年１０月～２０１８年１月在我院诊治的２７例ＭＣＣＵＰ患者的临床资料、手术方案、术后复发处理、原发灶的出现和处理、总生存率（ＯＳ）和区域控制率。
结果 本组研究包括男性２６例、女性１例，平均年龄为６３．４岁，平均随访时间为５０．５个月。
颈部肿块主要位于Ⅱ区和（或）Ⅲ区（７４．０％），主要病理类型为鳞状细胞癌（８８．９％），Ｎ分期主要为Ｎ２或Ｎ３期（８８．９％）。
主要以手术和手术＋术后辅助放射化疗治疗的综合治疗。
８例患者术后随访发现原发灶并及时治疗。
术后３年和５年ＯＳ分别为７４．２％和５８．７％。
Ｎ２ｂ～Ｎ３期的３年和５年ＯＳ分别为６８．４％和５０．３％。
结论 以手术为主的综合治疗和术后密切随访及时发现并处理原发灶对ＭＣＣＵＰ的治疗具有良好的临床效果。
【关键词】 肿瘤；原发不明；颈部淋巴结；颈清扫术；生存率Ｃｌｉｎｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓａｎｄｏｎｃｏｌｏｇｉｃｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｍｅｔａｓｔａｔｉｃｃｅｒｖｉｃａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｆｒｏｍｕｎｋｎｏｗｎｐｒｉｍａｒｙ ＧＯＮＧＨｏｎｇｌｉ，ＺＨＯＵＬｉａｎｇ，ＴＡＯｌｅｉ，ＺＨＡＮＧＭｉｎｇ，ＷＵＨａｉｔａｏ，ＣＨＥＮＸｉａｏｌｉｎｇ，ＬＩＸｉａｏｍｉｎｇ，ＬＩＣａｉ． ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ，ＥｙｅＥａｒＮｏｓｅａｎｄＴｈｒｏａｔＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００３１，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＺＨＯＵＬｉａｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｏｕｌｅｎｔ＠１２６．ｃｏｍ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏａｎａｌｙｚｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓａｎｄｏｎｃｏｌｏｇｉｃｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｍｅｔａｓｔａｔｉｃｃｅｒｖｉｃａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｆｒｏｍｕｎｋｎｏｗｎｐｒｉｍａｒｙ（ＭＣＣＵＰ）ｐａｔｉｅｎｔｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｅｉｔｈｅｒｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｏｒａｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｏｆｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎａｎｄａｄｊｕｖａｎｔｔｈｅｒａｐｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｄａｔａｏｆａｔｏｔａｌｏｆ２７ＭＣＣＵＰｐａｔｉｅｎｔｓｔｒｅａｔｅｄｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌｆｒｏｍＯｃｔｏｂｅｒ，２００３ｔｏＪａｎｕａｒｙ，２０１８ｗｅｒｅｒｅｖｉｅｗｅｄｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ，ｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅａｎｄｒｅｌａｔｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ，ａｎｄｅｍｅｒｇｅｎｃｅｏｆｐｒｉｍａｒｙｓｉｔｅｗｅｒｅｒｅｃｏｒｄｅｄｄｕｒｉｎｇｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎａｎｄｉｎｔｈｅｆｏｌｌｏｗ ｕｐｐｅｒｉｏｄ．Ｏｖｅｒａｌｌｓｕｒｖｉｖａｌ（ＯＳ）ｒａｔｅａｎｄｒｅｇｉｏｎａｌｃｏｎｔｒｏｌ（ＲＣ）ｒａｔｅｗｅｒｅｕｓｅｄｔｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｏｎｃｏｌｏｇｉｃｏｕｔｃｏｍｅｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｗｅｎｔｙ ｓｉｘｍａｌｅｓａｎｄｏｎｅｆｅｍａｌｅｗｅｒｅｉｎｖｏｌｖｅｄｉｎｔｈｉｓｓｔｕｄｙ，ａｎｄｔｈｅｍｅａｎａｇｅｗａｓ６３．４ｙｅａｒｓｏｌｄ．Ｔｈｅｍｅａｎｄｕｒａｔｉｏｎｏｆｆｏｌｌｏｗ ｕｐｗａｓ５０．５ｍｏｎｔｈｓ．ＴｈｅｍａｊｏｒｉｔｙｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｐｒｅｓｅｎｔｅｄｗｉｔｈａｍｅｔａｓｔａｓｉｓｔｏｌｅｖｅｌⅡａｎｄ／ｏｒⅢ（７４．０％）．Ｔｈｅｍａｉｎｐａｔｈｏｌｏｇｉｃｔｙｐｅｗａｓｓｑｕａｍｏｕｓｃｅｌｌｃａｒｃｉｎｏｍａ（８８．９％），ａｎｄｔｈｅｍａｉｎｓｔａｇｅｓｏｆｒｅｇｉｏｎａｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓ（Ｎ）ｗｅｒｅＮ２ａｎｄＮ３（８８．９％）．Ｔｈｅｐｒｉｍａｒｙｓｉｔｅｓｗｅｒｅｉｄｅｎｔｉｆｉｅｄａｎｄｔｒｅａｔｅｄｃａｒｅｆｕｌｌｙｉｎｅｉｇｈｔｐａｔｉｅｎｔｓｄｕｒｉｎｇｆｏｌｌｏｗ ｕｐｐｅｒｉｏｄ．Ｔｈｅ３ ｙｅａｒｓＯＳｏｆＭＵＣＣＰｐａｔｉｅｎｔｓｗａｓ７４．２％，ａｎｄ５ ｙｅａｒｓＯＳｗａｓ５８．７％．ＲｅｇａｒｄｉｎｇａｄｖａｎｃｅＮｓｔａｇｅｐａｔｉｅｎｔｓ（ｆｒｏｍＮ２ｂｔｏＮ３），ｔｈｅ３ ａｎｄ５ ｙｅａｒｓＯＳｗｅｒｅ６８．４％ａｎｄ５０．３％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｗｉｔｈｒｅｇｕｌａｒｆｏｌｌｏｗ ｕｐｓｃｈｅｄｕｌｅｓｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｐｒｉｍａｒｙｓｉｔｅａｎｄｒｅｇｉｏｎａｌｒｅｌａｐｓｅａｎｄｗｉｔｈｉｍｍｅｄｉａｔｅｓａｌｖａｇｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ＭＣＣＵＰｐａｔｉｅｎｔｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｅｉｔｈｅｒｓｕｒｇｅｒｙｏｒｓｕｒｇｅｒｙｆｏｌｌｏｗｅｄｂｙａｄｊｕｖａｎｔｔｈｅｒａｐｙｍａｙｈａｖｅｇｏｏｄｓｕｒｖｉｖａｌｏｕｔｃｏｍｅｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 Ｔｕｍｏｒ；Ｕｎｋｎｏｗｎｐｒｉｍａｒｙ；Ｃｅｒｖｉｃａｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅ；Ｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ；Ｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅ△基金项目：上海市申康医院发展中心临床科技创新项目（ＳＨＤＣ１２０１５１１４）；上海市２０１６年度“科技创新行动计划”医学领域项目（１６４１１９５０１０１）；上海市“医苑新星”青年医学人才培养资助项目（沪卫计人事［２０１９］７２号）通信作者：周梁（Ｅｍａｉｌ：ｚｈｏｕｌｅｎｔ＠１２６．ｃｏｍ）ＤＯＩ：１０．１４１６６／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１ ２４２０．２０２０．０３．０２３ 原发灶不明的颈部转移癌（ｍｅｔａｓｔａｔｉｃｃｅｒｖｉｃａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｆｒｏｍｕｎｋｎｏｗｎｐｒｉｍａｒｙ，ＭＣＣＵＰ）是指颈部淋巴结出现转移性癌而不能通过有效的检查手段确诊原发病灶的恶性肿瘤［１］，占头颈部肿瘤的１％～４％，最常见的病理类型是鳞状细胞癌，占７５％～９０％，其次为未分化癌和腺癌［２］。
【疾病名】颈部淋巴结转移癌
【疾病名】颈部淋巴结转移癌【英文名】cervical lymph node metastatic carcinoma【别名】【ICD号】C79.8【病因和发病机制研究的进展】1.病因研究进展 颈部淋巴结转移癌原发灶不易发现的原因：①原发癌太小，而且有些脏器检查较困难，造成原发灶发现困难；②原发灶生长缓慢，长期处于静止隐蔽状态不易查出，颈部转移癌较大且出现较早。
③对于转移癌的大面积放疗或化疗，使敏感的原发癌受到抑制或消失，或原发癌微小又靠近转移灶，当转移灶手术时已一并切除。
④由于免疫抑制的关系，使微小或小而弥散的原发癌消退，而转移癌却继续生长；⑤鼻咽部癌易于早期发生颈上深部淋巴结转移，此时癌细胞常位于黏膜下不易发现。
2.发病机制研究进展 颈部淋巴结恶性肿瘤以转移癌最多见，年龄多在50岁以上。
通常颈部肿大的淋巴结位于颈深部组织或颈后三角区多为鼻咽癌、涎腺癌、甲状腺癌转移。
位于锁骨上，左侧常为消化道等腹腔器官癌转移，尤其以胃癌多见；右侧多为肺、食道等胸腔器官癌转移。
乳腺癌、肝癌、宫颈癌、卵巢癌、甲状腺癌、恶性黑色素瘤、精原细胞瘤等亦可转移至锁骨上。
位于颌下多为口腔、鼻腔、面部癌转移。
在细胞学分类上鳞状细胞癌最多见，其次为腺癌，未分化癌少见。
亦有报道见恶性黑色素瘤者。
鳞癌细胞分布散在，胞体大，细胞分界清楚，呈多形性：圆形、卵圆形、蝌蚪形、三角形、梭形、多边形等；核多居中，染色质丰富，粗糙不均，核膜厚，常无核仁；胞浆丰富，常伴细胞角化。
腺癌细胞常成片成堆分布，分化好的呈团球状、桑椹状、分枝条索状、腺泡状、乳头状及梅花状等排列；细胞分界不清；核圆形或卵圆形，可见双核、多核、畸形核，常偏位。
染色质细颗粒，均匀分布，核膜薄，核仁大、清楚，可有二个或多个；胞浆丰富，色淡，可见黏液空泡，将胞膜鼓出。
未分化癌分大细胞型和小细胞型；大细胞型与分化不佳的鳞癌和腺癌不易区分。
应综合全片的癌细胞特点来分型。
小细胞型则细胞常成堆成群，呈带状、条索状排列，相互挤压、重叠、镶嵌，胞体小，形态不规则，胞浆甚少，常呈裸核。
耳鼻喉科护理题库
单选题1．上颌窦炎引起的头痛特点为（）：A．晨起重，午后轻 B．晨起轻，午后重 C．无一定的规律性 D．持续性2．扁桃体炎最常见的致病菌是（）A．葡萄球菌 B．链球菌 C．肺炎球菌 D．大肠杆菌3．下面哪种疾病不引起声音嘶哑（）A．喉炎 B．声带小结 C．扁桃体炎 D．声带息肉4．食管异物最易发生的部位( )A．食管入口 B．第二狭窄 C．第三狭窄 D．第四狭窄5.由精神心理受创伤可引起的耳聋属于（）A、传音性耳聋B、感音性耳聋C、混合性耳聋D、功能性耳聋E、都不是6．不是分泌性中耳炎临床表现的是（）A．传导性聋B．鼓室积液C．耳流脓D．耳鸣7.常规气管切开术，气管环切开的位置是（）A、第1环B、第1、2环C、第3、4环D、第5环E、上述都不是8. 前组鼻窦引流至（）A．上鼻道B．中鼻道C．下鼻道D．鼻咽部E．蝶筛隐窝9．嗅沟位于（）A．各鼻甲与鼻中隔之间B．下鼻甲与鼻中隔之间C．上、中鼻甲与鼻中隔之间D．上鼻甲以上鼻腔侧壁与鼻中隔之间E．下鼻道内10、变应性鼻炎发作期的检查主要是（）A、鼻塞B、打喷嚏C、有明确的过敏源的接触史D、鼻粘膜水肿有多量清水样涕，嗜酸粒细胞增多E、鼻粘膜充血11．鼻窦恶性肿瘤最常发生于（）A．前组筛窦B．后组筛窦C．蝶窦D．额窦E．上颌窦12．鼻咽癌侵犯颅内，常经（）A．圆孔B．卵圆孔C．破裂孔D．枕骨大孔E．蝶腭孔13、中年男性出现哪一项症状时应怀疑是鼻咽癌早期症状（）A、原因不明的头痛与眼外肌麻痹B、鼻涕中带血C、颈部肿物D、一侧咽鼓管功能障碍E、有以上症状之一就应注意14、慢性化脓性中耳炎的常见类型是（）A、单纯型、粘膜型、胆脂瘤型B、单纯型、坏死型、肉芽型C、单纯型、骨疡型、胆脂瘤型D、骨疡型、坏死型、肉芽型E、骨疡型、坏死型、胆脂瘤型15．屡发急性扁桃体炎，目前常用的有效治疗方法为（）A．药物治疗B．冷冻治疗 C．激光治疗D．物理治疗 E．手术治疗16．声门上型喉癌早期的常见症状为（）A．声嘶 B．喉阻塞C．吞咽困难D．咽喉疼痛 E．咽异物感17、关于鼻窦的描述正确的是（）A、是鼻腔周围颅骨与面骨内的含气空腔B、一般左右成对，共４对C、都有开口与鼻腔相通D、可分为前后两组E、上述均正确18、1％麻黄素液滴鼻的主要目的（）A、收缩血管减轻炎症反应B、收缩血管降低其通透性C、收缩鼻粘膜，改善通气和引流D、收缩鼻粘膜，抑制腺体分泌E、松弛平滑肌，减轻鼻肺反射19、慢性化脓性上颌窦炎的最主要的确诊依据是（）A、中鼻道积脓B、下午头痛加重C、上颌窦穿刺有脓性分泌物D、X线摄片窦腔模糊E、上述均不是20．急性咽喉痛明显，咽部检查无异常，应首先考虑（）A．急性咽炎 B．急性扁桃体炎C．急性会厌炎D．急性喉炎 E．急性喉气管炎21、不属于分泌性中耳炎的疾病命名是（）A、胶耳B、中耳积液C、非化脓性中耳炎D、浆液性中耳炎E、骨疡型中耳炎22、慢性化脓性中耳炎，鼓膜穿孔边缘有一部分已达鼓沟，该处无残余鼓膜，称为（）A、紧张部穿孔B、松弛部穿孔C、中央性穿孔D、边缘性穿孔E、上述都不是23．鼓膜最突出的标志是（）A．前皱襞B．后皱襞C．光锥D．鼓环E．锤骨短突24．胆脂瘤型中耳炎并发的脑脓肿的细胞感染多为（）A．革兰氏阴性杆菌B．肺炎球菌C．金黄色葡萄球菌D．溶血性链球菌E．流感杆菌25、“闪烁征”可见于（）A、急性、化脓性中耳炎B、分泌性中耳炎C、耳硬化症D、急性鼓膜炎E、上述都不是26．诊断气管、支气管异物最可靠的方法（）A．CT B．胸透、胸片 C．支气管镜检 D．肺部听诊 E．超声扫描27．食管异物最危险的并发症（）A．食管穿孔B．食管周围脓肿C．纵隔脓肿D．主动脉穿孔出血E．气管食管瘘28、分泌性中耳炎的特点不包括（）A、听力下降B、中耳积液C、咽鼓管功能障碍D、听骨链硬化E、耳鸣耳闷29、慢性咽炎增生的淋巴滤泡处理不正确的是（）A、硝酸银B、电灼C、激素D、冷冻E、钴60放疗30．诊断中耳炎最重要的检查（）A．耳镜检查B．听力检查C．耳x-ray检查D．前庭功能检查E．咽鼓管通畅检查31．鼻咽癌早期临床表现是（）A．吸鼻后痰中带血B．一侧鼓室积液C．颈深上淋巴转移D．一侧间隙性头痛E．以上均是32.四对鼻窦中鼻窦炎发病率最高的是( )A.上颌窦B.筛窦C. 额窦D.蝶窦33.鼻咽癌的好发部位是( )A.鼻咽腔的顶后壁B.咽隐窝C.后鼻孔D.扁桃体窝34.喉腔最狭窄的部位是( )A.声门上区B.声门下区C.声门区D.环状软骨35.阵发性鼻痒、喷嚏流清水涕、鼻粘膜苍白为( )A.单纯性鼻炎B.急性鼻炎C.变应性鼻炎D.肥厚性鼻炎36.喉阻塞呼吸困难表现为( )A.吸气性B.呼气性C.混合性D.中枢性37.中耳炎病人滴麻黄素等血管收缩剂应采取的体位是( )A.坐仰头位B.仰卧垂头位C.半仰卧位D.俯卧位38.扁桃体术后四小时如无出血，应进( )A.温或凉流质饮食B.热流质饮食C. 半流质饮食D.普通饮食39.外耳道内滴药液的温度要求是( )A.热药液B.冷药液C.与体温相近的药液D.无具体要求40.咽腔是( )A.呼吸道的一部分B.消化道的一部分C.上呼吸道和上消化道共用通道D.以上均不正确41.急性化脓性鼻窦炎多继发于( )A.急性鼻炎B. 慢性鼻炎C. 变应性鼻炎D. 萎缩性鼻炎42.慢性鼻炎、咽炎、喉炎、气管炎，其黏膜表现为（）A.鲜红色充血B.暗红色充血C. 淡红色D. 淡白色43.鼻咽癌的主要治疗方法是（）A.手术治疗B.放射治疗C. 化学疗法D. 免疫疗法44.喉癌的主要治疗方法是（）A.手术治疗B.放射治疗C. 化学疗法D. 免疫疗法45.鼻咽癌喉癌绝大多数为（）A.腺样癌B.髓样癌C. 鳞状细胞癌D. 淋巴癌46.慢性单纯性中耳炎鼓膜穿孔主要位于（）。
原发灶不明的颈部淋巴结转移鳞癌的诊断及治疗
物品规 ，共６ １ 个 品种 ，各 类药物 比例见表２ 。
由表２ 可见，我院药物遴选优先选取基本药物 、医保药物及 口服药
国医院用药评 价与分析， ２ ０ １ ２ ， １ ２ （ １ ） ： １ ０ — １ ３ ． ［ ７ 】 王丽英 ． 抗 菌药物 应用分析 ｆ Ｊ ］ ． 中国当代医药， ２ ０ １ ０ ， １ ７ （ １ ８ ） ： １ ３ ９ — １ ４ １ ．
４ ２ ・论
为 ，见表 １ 。
著 ・
Ｆ ｅ ｂ ｒ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ ３ ， Ｖｏ １ ． １ １ ， Ｎｏ ． ５
表２ 我 院使 用 的抗 茵药物 基本 情况
表１ 我 院特殊 使 用级抗 茵药物 分类及 代 表药物
分类 头孢菌 素类 氨基糖 苷类 代表药物 头孢吡肟、头孢 匹罗、部分 三代头孢 加酶抑制剂 小诺米星、奈替 米星
莫西沙星 苯酰 甲硝唑 万 占霉素 、替考拉宁
备有伏立 康唑 、哌拉 西林钠 他唑 巴坦 、美罗培南等 １ ３ 个特殊使 用类抗 菌药物 ，以满足用药 ，既安全有效 ，又降低 患者 经济负担的要求 ｌ 。
２小 结 综上 所述 ，我院 围绕卫 生部 下 发的抗 菌 药物 临床合 理 应用 的通 知 ，积极探索相 应的举措 ，确 实为患者着 想 ，努力降低 费用 ，以实 现 合 理、有效、经济地应用抗菌药物 。 参考 文献
医 药科学 ， ２ ０ １ ２ ， １ （ １ ） ： １ ０ ２ — １ ０ ３ ．
［ ６ ］ 林 嘉民 ， 黄 南舂 ． 某 院临床 路径前 后外科 抗 菌药 物应 用分析 ［ Ｊ 】 ． 中
202X年原发灶不明颈部转移癌讲座
第二十一页，共二十四页。
预后(yùhòu)
3年生存率 40~60% 5年生存率79%，8年生产率67%
第二十二页，共二十四页。
谢谢 ！ (xiè xie) 第二十三页，共二十四页。
内容(nèiróng)总结
原发灶不明的颈部转移癌。发病率：占头颈部转移癌3％～8％。第I区 （level I）包括颏下区及颌下区淋巴结。第IV区（level IV）为颈内静脉淋巴结下 组，从肩胛舌骨肌到锁骨上。咽后淋巴结转移最常见是鼻咽癌，其次是咽壁和 软腭肿瘤。如果怀疑扁桃体病变，应作扁桃体切除手术。国外有报道(bàodào)颈 部转移性鳞癌常规作扁桃体切除术发现26％的隐性扁桃体癌。5年生存率79%， 8年生产率67%。谢谢
颈部(jǐnɡ bù)转移癌大约80％来源于头颈部原发肿瘤，
尤其是上、中颈部淋巴结转移更多见于颌面部原发性 肿瘤。
典型的淋巴结转移是向同侧颈部引流，但是软腭、
扁桃体、舌根、咽后壁，尤其是鼻咽病变常向双侧颈部 引流。
声带、鼻窦和中耳淋巴引流很少或无淋巴管网。
上颈深后组淋巴结主要引流口咽、鼻咽病变，而口腔、 喉或下咽病变很少有此处转移。
鼻腔和鼻窦肿瘤除鳞癌以外，还常见各种小涎腺肿瘤。
转移性腺癌若位于中上颈部，除考虑来源于涎腺、 甲状腺或甲状旁腺外，还要考虑来源于锁骨水平以 下的原发病变。
第七页，共二十四页。
淋巴结转移 规律 (zhuǎnyí)
第八页，共二十四页。
颈部 淋巴结分区 (jǐnɡ bù)
第I区（level I）包括颏下区及颌下区淋巴结。 第 II 区（level II）为颈内静脉淋巴结上组，即
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ESMO 指南：原发灶不明肿瘤的诊疗
ESMO 指南：原发灶不明肿瘤的诊疗原发灶不明癌症（cancers of unknown primary site，CUPs）是一类转移性肿瘤的统称，该类肿瘤无法通过常规诊断方法确定原发性癌灶的位置。
原发性不明癌症约占所有恶性肿瘤的 3%~5%。
目前尚未发现该类型肿瘤所共有的生物学特征。
不过，最新证据已经表明：即使在原发性肿瘤静息的情况下，肿瘤细胞本身的转移性特质、循环肿瘤细胞的位置特异性转化、转移部位的致癌性诱导等多种因素均可能促使肿瘤的转移性扩散。
诊断原发灶不明癌症的诊断需要借助病理学评估。
根据病理学特征，可以讲原发灶不明癌症分类为：（1）高度和中度分化腺癌、（2）低度分化癌（包括低度分化腺癌）、（3）鳞状细胞癌、（4）未分化肿瘤、（5）神经内分泌分化性癌。
免疫组织化学主要用于确定原发灶不明癌症的起源组织、排除化疗敏感性和可治愈性肿瘤（例如淋巴瘤和生殖细胞肿瘤）肿瘤标记物检查：某些生殖细胞肿瘤会分泌特殊的胎儿蛋白（α-fetoprotein, AFP）、人类绒毛膜性腺激素（β-human chorionic gonadotropin, β-HCG），可做为诊断及治疗的参考依据，同时也是完成治疗后追踪的重要检查之一。
（图 1）。
如果检查结果确诊是癌或腺癌，建议男性患者进行前列腺特异性抗原（PSA）免疫学染色或伴有腋窝淋巴结转移女性患者进行雌激素和孕激素受体免疫学染色，以排除激素敏感性肿瘤并进行特殊治疗。
角蛋白（keratins）CK7 和 CK20 染色可能会提供原发性癌灶的位置信息，嗜铬粒蛋白 A CgA （chromogranin A）和突触小泡蛋白（synaptophysin）染色主要用于判断神经内分泌分化（表 1）。
CK7，卵巢、肺和乳腺癌阳性，胃结肠、前列腺阴性。
CK20，用于胃肠道腺癌、卵巢黏液性癌阳性。
鳞癌、乳腺癌、肺癌、子宫内膜癌和卵巢非黏液性肿瘤常阴性。
KI-67，(细胞增殖标志指数)数值越高，肿瘤增殖越快，恶性程度越高。
颈部淋巴结清扫术的手术切除范围
03
颈部淋巴结清扫术的手术切除 范围
经典根治性颈淋巴清扫术范围
切除范围上至下颌骨下缘、下至锁骨 上、前至颈中线、后至斜方肌前缘。
连同该区域内的淋巴结及脂肪组织一 并切除。
包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内 静脉和副神经、颈外静脉、颈丛神经 等。
改良根治性颈淋巴清扫术范围
保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经 。
通过清扫术可以延长患者的生存时间 ，提高生活质量。
预防复发和转移
清扫术可以清除潜在的癌细胞，降低 复发和转移的风险。
淋巴结清扫术的定义和分类
定义
淋巴结清扫术是一种通过手术切除颈部淋巴结及其周 围脂肪、肌肉等组织，以达到治疗目的的手术方法。
分类
根据手术范围和清扫淋巴结的区域，淋巴结清扫术可分 为全颈清扫、选择性颈清扫和扩大颈清扫等。其中，全 颈清扫术清扫范围最广，包括颈内静脉链、副神经链、 颈后三角等多个区域的淋巴结；选择性颈清扫术则根据 肿瘤原发灶的位置和淋巴结转移情况，选择性地清扫某 个或多个区域的淋巴结；扩大颈清扫术则是在全颈清扫 的基础上，进一步切除部分邻近器官或组织，如甲状腺 、腮腺等。
颈部淋巴结清扫术的手术切除范 围
2024-01-25
contents
目录
• 引言 • 颈部淋巴结清扫术的适应症 • 颈部淋巴结清扫术的手术切除范围 • 手术步骤与技巧 • 并发症的预防与处理 • 术后管理与随访
01
引言
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 目的和背景
治疗颈部淋巴结转移癌
提高生存率和生活质量
通过清扫术清除颈部淋巴结中的癌细 胞，达到治疗目的。
皮瓣游离
切开皮肤、皮下组织和颈阔肌， 游离皮瓣，注意保护颈外静脉和 颈横神经，避免过度牵拉和损伤 。
原发灶不明的颈部转移癌11472 共34页
采用双颈对穿放疗（面积较大）—颈部再转移 者少
治疗总结
放疗缺点：
对腺癌、高分化鳞癌，放疗敏感性差 肿瘤较大或已固定时，局部控制率小 放疗后有口干、咽喉干燥等后遗症
治疗总结
手术的优点：
对中小病变（直径<6cm）、未固定、位于中下颈 者根治机会较大
淋巴干
二、淋巴系统概述
淋巴干：共9条，
左右颈干、左右 锁骨下干、左右 支气管纵隔干、 左右腰干和1条 肠干
二、淋巴系统概述
淋巴导管： 全身淋巴汇成二条
淋巴导管
胸导管 右淋巴导管
二、淋巴系统概述
胸导管：长约30-40cm
起始部为乳糜池 主动脉裂孔
左静脉角
收集左半头颈部、左上肢、 左半胸部、腹部、盆部和双 下肢等处的淋巴
原发灶不明的颈部转移癌
刘玉忠
一、诊断定义及标准
1、以往无恶性肿瘤发生及治疗史 2、经病理证实为颈部转移癌 3、在治疗前、中、后尚未发现原发肿瘤病
灶
二、淋巴系统概述
1、全身淋巴系统复习 淋巴系统：淋巴管道、
淋巴器官和淋巴组织
二、淋巴系统概述
淋巴管道：
毛细淋巴管 淋巴管
淋巴导管
但因分裂繁殖时间的长短不一，不一定破坏了 淋巴结→下一站（有时近处淋巴结镜下已有转 移，但临床上无肿大，但远处已有转移瘤）
六、原发灶不明的颈转移癌临床概况
1、颈转移癌
男〉女 = 2.2：1 好发于30-50岁（1979年40-59岁占72%）
本病发生率占头颈部转移癌的2-10%
129例锁骨上区以外颈转移癌其原发灶分布
原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维-V1
原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维-V1
原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维
随着医学技术的进步，颈部转移癌的临床出现越来越多，而很多患者
的原发灶并不清楚，这一类颈部转移癌被称为原发灶不明的颈部转移癌。
对于这类患者，诊疗思维需要重新整理，以便更好地进行治疗。
一、确定疾病类型
原发灶不明的颈部转移癌可以是淋巴瘤、鳞状细胞癌、腺癌等不同种
类的肿瘤。
在确定疾病类型的过程中，需要通过大量的实验室检查和
影像学检查来判断。
二、减轻症状
由于患者的原发病灶不明，症状也会比较严重。
因此，在诊治过程中，需要通过用药或手术等途径来减轻症状，提升患者的生活质量。
三、综合治疗
对于原发灶不明的颈部转移癌，需要综合考虑手术、放疗、化疗等治
疗手段的选择。
需要根据疾病的病理类型、患者的年龄、身体情况等
因素进行综合治疗方案的制定。
四、密切随访
患者完成治疗后需要进行随访，以观察治疗效果，掌握患者的病情变化。
需要密切配合医生进行随访，做好保健工作。
总之，对于原发灶不明的颈部转移癌患者，诊疗思维需要根据疾病类型、患者全面情况重新整理。
在治疗过程中，需要进行综合治疗，密切随访，以期达到积极治疗和预防复发的效果。
规培资料大全-耳鼻喉科练习5
耳鼻喉科练习一 . 单选题（共55题，每题1分）1 ．下列哪一条不是原发部位不明转移癌的诊治要点：A . 上颈部肿块，特别是低分化癌转移，应考虑为原发部鼻咽部的隐匿癌，按鼻咽癌进行治疗B . 对原发部位不明的颈部转移癌，采用边积极治疗，边查找原发病灶的原则C . 多见于中老年男性，一般缺乏原发灶所产生的症状体征D . 肿块位于上颈部者，原发灶可能来自鼻腔、鼻窦、咽喉、舌等部位E . 颈部肿块，针吸活检证明是转移癌，即行局部肿块切除术2 ．鼻窦炎发病的关键部位是A . 中鼻道B . 半月裂C . 中鼻甲D . 钩突E . 窦口鼻道复合体3 ．鼻息肉的检查中，下列哪项是错的A . 呈荔枝肉状半透明状B . 有柔软感C . 多为多蒂、广基D . 很容易出血E . 上颌窦息肉可向鼻咽及咽部脱垂4 ．治疗Wegener肉芽肿宜采用A . 手术治疗B . 放射治疗C . 化学治疗D . 糖皮质激素治疗为主，配合免疫抑制剂治疗E . 手术治疗辅以化学治疗5 ．母亲怀孕早期哪些因素与先天性非遗传性聋无关A . 患风疹B . 流感C . 腮腺炎D . 应用耳毒性药物E . 耳部撞伤6 ．结节性甲状腺肿采用外科手术治疗有一定适应证，下列哪项不适宜手术？A . 伴有功能亢进B . 疑有癌变C . 病程长D . 胸骨后甲状腺肿E . 有压迫症状7 ．对于鼻出血，以下哪项处理是错误的A . 一时找不到出血灶，可先试行前鼻孔填塞B . 凡有血出血，应立即行后鼻孔填塞C . 较轻的出血可用局部止血药D . 发现固定的出血点，可用烧灼或冷冻止血E . 局部止血的同时，全身应用止血药8 ．声门梭形闭合不全见于A . 单侧喉上神经麻痹B . 双侧喉上神经麻痹C . 单侧喉返神经麻痹D . 双侧喉返神经麻痹E . 喉上、喉返神经麻痹9 ．分泌性中耳炎的临床特征不包括A . 咽鼓管功能障碍为主要的发病原因B . 可有耳闭塞感等症状C . 鼓室内可有积液D . 可与鼻咽部病变有关E . 鼓室置管术适合于各种患者10 ．在鼻一鼻窦恶性肿瘤的TNM分级分期中，Tx代表：A . 无原发肿瘤的证据B . 原发肿瘤不能确定C . 原位癌D . 肿瘤局限于粘膜E . 肿瘤侵犯下部结构11 ．药物置换法治疗慢性全组鼻窦炎主要目的是：A . 吸尽鼻涕B . 减少并发症C . 改善引流D . 增加通气E . 不光吸出鼻窦内的鼻涕，同时使药物进入鼻窦发挥作用12 ．喉的主要感觉神经支来自：A . 舌咽神经B . 喉返神经C . 舌下神经D . 喉上神经内支E . 喉上神经外支13 ．女性，35岁，颈前区肿块10年，近年来易出汗、心悸，渐感呼吸困难。
颈淋巴清扫术
7）切断胸锁乳突肌乳突端：在乳突下缘，由 后向前切断肌肉，切断腮腺下极，暴露二 腹肌后腹。
8）切断颈内静脉远端：于二腹肌水平将颈内 静脉远端分离、切断、双重结扎，切断前 注意保护舌下神经。切断副神经近端。
颈淋巴清扫术
一、概述
1880年Koch首先用Y形切口解决了口腔癌 颈部淋巴结转移的手术治疗
1906年Crile总结了前人之经验规定了根治 性颈淋巴清扫术（RND）的标准
1966年Bocca首先系统地提出功能性根治 性颈清扫的概念
我国颈淋巴结清扫术的开展主要源于金显 宅和李月云两位教授40年代后期和50年代 处起开展此类手术
缘之前
Ⅴa 颅底至环状软骨下缘之间的淋巴结
Ⅴb 环状软骨下缘至锁骨水平之间的淋巴结
levelⅥ 脏器淋巴结，位于舌骨体下缘至胸骨上端水平、两侧颈动脉之间
level Ⅶ 上纵隔淋巴结,位于胸骨上端至无名静脉水平、左右颈总动脉之间
锁骨上 位于锁骨水平或锁骨以下、颈总动脉外侧的淋巴结
咽后 颅底2cm范围内的淋巴结，位于颈内动脉的内缘
Ⅰa
颏下淋巴结，位于二腹肌前腹内侧缘之间
Ⅰb
颌下淋巴结，位于Ⅰa后外侧、颌下腺后缘之前
levelⅡ 上颈淋巴结,位于颅底至舌骨体下缘之间、下颌下腺后缘之后、胸锁乳突肌
后缘之前
Ⅱa 围绕颈内静脉的淋巴结（位于颈内静脉之后的淋巴结与颈内静脉无法分开）
Ⅱb 位于颈内静脉之后的,并有脂肪间隙与颈内静脉分隔的淋巴结
2）解离颈后三角区：沿斜方肌前缘于头夹肌， 提肩胛肌，斜方肌表面自外向内清除软组 织直至颈IV、III神经根。
3）切断胸锁乳突肌锁骨端，沿锁骨上缘，边 切边止血，徐徐将其切除（不宜成束钳夹 切断，以免损伤深部大血管），将肌肉下 脂肪组织稍分离即暴露颈内静脉。
普外科试题和答案解析
普外科试题和答案解析A型题1.甲状腺机能亢进病人脉压增大的主要原因A.情绪紧张B.收缩压升高C.舒张压降低D.心率增快E.周围血管阻力增高答案: B评析：甲亢病人由于代谢的全面增高, 以及交感神经系统的过度兴奋, 以致心动强而有力, 心率加速, 心排出量增多, 因而收缩期血压升高；由于周围血管舒张, 因而舒张期血压降低, 于是脉压增大, 但主要是收缩压升高。
因此答案为B。
2.正常甲状腺24小时内摄取的131I量为人体总量的A.10%～20%B.20%～30%C.30%～40%D.40%～50%E.50%～60%答案: C评析：正常甲状腺在24小时内摄取131I为人体总量的30%～40%, 如果在2小时内甲状腺摄取131I量超过人体总量的25%, 或在24小时内超过人体总量的50%, 且吸131I高峰提前出现, 都表示有甲亢。
因此答案为C。
3.判断甲亢治疗效果的主要标志A.情绪变化B.食欲变化C.体重变化D.甲状腺大小变化E.脉率及脉压变化答案: E评析: 甲亢的主要临床表现有甲状腺肿大, 情绪急躁, 容易激动等, 其中脉率增快及脉压增大尤为重要, 常可作为判断病情程度和治疗效果的主要标志。
因此答案为E。
4.患者女性, 26岁, 首次妊娠2月合并甲亢, 甲状腺较大, 有轻度呼吸困难, 应行下列哪项治疗A.抗甲状腺药物治疗B.手术(甲状腺大部切除)治疗C.终止妊娠加抗甲状腺药物治疗D.终止妊娠加手术治疗E.终止妊娠加131I治疗答案: B评析：妊娠合并甲亢, 如无较重的并发症, 无需终止妊娠。
抗甲状腺药物治疗, 由于药物经母体进入胎儿体内, 将影响胎儿的发育, 属禁忌。
最适当的治疗方法是：在单独使用碘剂或与心得安合用的术前准备后施行手术治疗。
因此答案为B。
5.下列哪项不是甲亢手术禁忌症A.青少年B.症状较轻C.老年或有严重器质性病变D.中期妊娠, 基础代谢率为＋60%E.晚期妊娠答案: D评析：甲亢的手术禁忌证为：①青少年患者；②症状较轻者；③老年病人或有严重器质性病变不能耐受手术者。
17例原发灶不明颈部转移癌的临床分析
17例原发灶不明颈部转移癌的临床分析目的探讨原发灶不明的颈部转移癌的诊断，原因及治疗。
方法回顾性分析我院2009～2014年收治的因颈部肿块病理确诊患者的临床资料。
结果本组患者多采用化疗+放疗的治疗方式，经随访后1年生存率为58%。
结论对颈部原发灶不明的颈部转移癌应积极寻找原发灶，在寻找原发灶的同时不能耽误治疗，治疗上应根据患者个体情况进行综合考虑，并定期复查。
标签：颈部转移癌；治疗；存活率原发灶不明的颈部转移癌（cervical metastatic carcinoma of unknow primary site，CCUP）占全部头颈部癌的3%～5%。
原发灶不明的颈部转移癌的定义是：①病理学证实为淋巴结转移癌（不包括淋巴瘤）；②无恶性肿瘤病史或不明性质肿物手术史；③临床及实验室检查无法查明原发灶；④治疗过程中无颈部以外转移灶。
现为进一步总结经验，本文回顾性分析我院2009～2014年收治的因颈部肿块病理确诊患者的诊治经过，以期对临床工作有所帮助。
1资料与方法1.1一般资料选择2009年9月～2014年12月遵义医学院附院收治的17例原发灶不明的颈部转移癌患者，其中男性15例，女性2例，年龄26～83岁，平均54.7岁。
发病到就诊时间3 d～18月，平均4.3个月。
受累部位左侧颈部9例，右侧颈部7例，颈部前正中1例。
其中上頸部4例，下颈部10例，锁骨上2例。
组织学分类为鳞状细胞癌15例，转移性未分化癌1例，乳头状腺癌1例。
1.2诊断17例患者入院前均行颈部淋巴结活检证实为颈部转移癌，入院后根据患者病史，受累部位，病理结果分析行相关部位检查，例如：血常规，血生化，大小便常规，彩超，鼻咽镜，头颈部磁共振，胸腹部CT等，完善相关检查后均未找到原发灶，诊断原发灶不明颈部转移癌明确。
1.3方法颈清扫术后单纯放疗者1例，放疗剂量73.92 GY；因合并肺转移行单纯化疗者1例，方案为吉西他滨+顺铂化疗；化疗+放疗者9例，化疗主要选择紫杉醇+顺铂，放疗为X线，6 MV，剂量均为50 GY以上。