治疗充血性心力衰竭的药物 (2)优秀课件

心肌耗氧量↑ 心肌耗氧量↓ ↓
总耗氧量
(2)减慢窦性频率(负性频率作用)
强心苷减慢窦性频率的作用主要出现在心功能 不全而心率加快的病人。 心输出量↓ ↑ HR↑ ↓ 舒张期↓↑
↑冠脉的血液灌注 心室充盈↓↑ 心输出量↓ ↓ ↑ ↑
↓ ↑心功能不全时， ↓ ↑使用强心苷时
(3)对心肌电生理特性的影响
肌细胞内缺钾，最大舒张电位(MDP)负值减小，自律 性提高。
2.其他
(1)对神经系统的作用： ①兴奋迷走神经：强心苷兴奋迷走神经除与上述反 射机制有关外，还有多种作用机制参与，如兴奋迷 走神经中枢、敏化窦弓压力感受器等。这些作用是 强心苷治疗室上性心律失常的主要基础。
②治疗量下抑制交感神经，中毒量下兴奋交感神经： 治疗量强心苷降低交感神经兴奋性，部分是反射
治疗充血性心力衰竭的药物
第一节 CHF的病理生理学特征及治疗药物分类
慢性或充血性心力衰竭（CHF），是多种 病因所致的心脏泵血功能降低，不能排出足够 的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综 合征，是一种“超负荷心肌病”。
一、病理生理学特征
心室重构 心肌舒、缩功能障碍 心脏泵血功能不足 交感NS的激活 RAAS的激活
紧张素Ⅱ的生成及醛固酮的分泌，从而产生对 心脏的保护作用。
血管紧张素Ⅱ有促生长及引起心肌重构肥厚等作用
(3)利尿
强心苷通过正性肌力作用 ↑心输出量 肾血流量↑ 利尿作用 （-）肾小管上皮细胞膜Na+，K+-ATP酶 Na+重吸收↓
作用及中毒机制
抑制Na+ -K+ -ATP酶
轻度：内钠↑ 内钙↑ 收缩力↑
不良反应
3、治疗
①停药 ②补钾 ③抗心律失常
室早、室性心动过速 缓慢型 阿托品
首选苯妥英纳、利多卡因
第三节 血管紧张素转化酶抑制药及血管 紧张素Ⅱ(ATl)受体拮抗药
①减慢房室传导(负性传导作用)：治疗量强心苷
↑心输出量
兴奋迷走神经（减慢Ca2+内流）
房室结的传导速度↓
中毒量强心苷则直接抑制房室结，减慢房室传导
②缩短心房不应期：此作用亦与反射性兴奋迷走神
经有关（促K+外流）
③提高浦肯野纤维的自律性 强心苷可使浦肯野纤维的自律性提高，有效不
应期缩短，并因此而易诱发心律失常。 机制：抑制心肌细胞膜的Na+，K+-ATP酶，致心
重度：胞内钠、钙↑↑，钾↓↓
钙超载
细胞损伤
最大舒张电位上移
各种心律失常
强心苷作用机制－抑制Na+-K+-ATP酶
正性肌力作用：酶活性部分抑制（约20％） Na＋
（治疗量）
Na＋-Ca2+交换
内Ca2+ （Ca2+内流、释放)
中毒机制：酶活性抑制 > 30% 中毒
（过量）
（心律失常）
细胞内失K+ 最大复极电位 接近阈电位 自律性
对于衰竭心 脏
①增强心肌收缩力，改善心脏泵血功能，使每搏输 出量↑ ②提高心肌收缩的速率，收缩期↓，舒张期↑，有 利于静脉血回心及心室充盈 ③减轻了动脉系统供血不足的状况，使代偿性升高 的交感神经兴奋性↓，外周血管扩张，心脏射血阻 力↓ ，因而使心输出量明显↑
↓耗氧量：（最大的特点）
↑心肌收缩力 心室壁张力↓ 心率↓
细胞内Ca2+堆积
后除极与触0相发除极活速度动、幅度 传导抑制
临床应用
强心苷的应用
1. 充血性心力衰竭（CHF）
强心苷对不同原因所致CHF的治疗效果不同。 ➢对高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病所致者疗效好， 对伴心房颤动且心室率过快者疗效更好。 ➢对继发于甲状腺功能亢进、重度贫血等疾病者，由于 心肌能量代谢障碍而疗效较差。
减轻心脏负荷
4.β受体阻断药：卡维地洛、普萘洛尔、美托洛尔 5.其他治疗CHF的药物： (1)扩血管药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪、硝酸甘油、
硝普钠等。 (2)钙通道阻滞药：氨氯地平等。 (3)非苷类正性肌力药 米力农、维司力农等(磷酸
二酯酶抑制药)。
第二节 强心苷类
强心苷是一类具有强心作用的苷类化合物， 在各种治疗心血管疾病的药物中，强心苷 的历史最为悠久。临床应用的药物有地高 辛、毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K等， 其中地高辛最为常用。
机制作用的结果，部分是直接抑制作用的结果。 中毒量强心苷则通过对交感神经中枢及外周的作
用，增强交感神经的兴奋性，此作用与中毒时心律失
常的发生有关。
③中毒量下兴奋中枢神经系统： 中毒剂量的强心苷可兴奋延脑催吐化学感
受区而引起呕吐，并可引起中枢兴奋，出现一 些兴奋症状。
(2)抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 强心苷可使血浆肾素活性降低，减少血管
心排出量不足 动脉系统供血不足 静脉系统淤血
失代偿
治疗的要点
1、增强心肌收缩力，但不增加心肌耗氧量 2、减轻心脏负荷
二、药物分类
1.强心苷类药 地高辛等。
Байду номын сангаас
增强心肌收 缩力
2.血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利
血管紧张素Ⅱ(ATl)受体拮抗药：如氯沙坦等。 醛固酮拮抗药：螺内酯
3.利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。
不良反应：治疗指数低，个体差异性大
1、不良反应的表现
（1）胃肠道：过量
兴奋CTZ
不足
胃肠淤血
（2）神经系统：一般（眩晕、头痛、失眠等）
视觉障碍
具诊断意义
（3）心脏反应：危害性最大
①异位节律点自律性增高：室早
②房室传导减慢：房室传导阻滞
③抑制窦房结：窦缓
不良反应
2、预防
①个体化用药 ②避免诱因（如低钾） ③随时观察病情，注意监测 ④注意合并用药的影响
强心苷的应用
➢ 对肺源性心脏病、活动性心肌炎等有心肌缺氧和 损害者，不仅疗效差，且易发生强心苷中毒，引 起心律失常。
➢ 对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖 瓣狭窄等，因心室舒张和充盈受限而疗效很差或 无效。
强心苷的应用
2、房颤和房扑：
（1）房颤 心室频率过快 严重的循环障碍 强心苷 ↓房室结传导 ↓心室频率 改善心 功能 （2）房扑 规则而强 室率过快不易纠正 ↓心房肌ERP，房扑 房颤 ↓心室频率
药理作用
1.对心脏的作用 (1)加强心肌收缩力(正性肌力作用)
选择性地作用于心脏 一是提高心肌收缩时的张力； 二是加快心肌缩短的速率，使心肌收缩动作更为敏捷。 这是强心苷对心肌细胞直接作用的结果。
强心苷对正常人和心功能不全患者的心脏都有 正性肌力作用，但结果不同。
强心苷可使外周血管收缩，心脏射血阻力↑， 所以对正常心脏并不使心输出量↑。