地铁追尾事件分析报告

上海地铁十号线追尾事故分析报告
一、事故概述
2011年9月27日14：10分，上海地铁10号线新天地站设备故障，交通大学至南京东路上下行采用电话闭塞方式，列车限速运行。

期间14：51分列车豫园至老西门下行区间两列车不慎发生追尾，14点51分，虹桥路站至天潼路站9站路段实施临时封站措施，其余两端采取小交路方式保持运营，启动公交配套应急预案，公安、武警等赶赴现场协助疏散。

截至2011年9月27日20：38分，两列事故列车内500多名乘客已经全部撤离车站，经初步统计，约有伤员40余名，大部分为轻微伤乘客，未发现重伤。

其实，今年7月28日晚，10号线地铁已然发生过司机开错方向的咄咄怪事！幸运的是，当时没有发生追尾事故，这次则没有上次那么幸运。

颇具讽刺意味的是，“开错方向”后，上海地铁运营方相关人员信誓旦旦地表示，由于列车采取严格的运行自动保护系统，不会发生追尾事故。

话音甫落，10号线地铁便轰然追尾，狠狠地给了“信誓旦旦”一记耳光。

10号线驶错方向，归咎为信号故障在信号升级调试过程中，计算机系统突然发生“信息阻塞”而造成信号指令延误所致。

而这一次，同样归咎为信号故障“由于新天地站信号故障，上海地铁10号线采用人工调度，导致豫园路站两辆列车相撞。

”哲人说，人不能两次踏进同一条河流，但为何上海10号线地铁两次都是出现信号故障？
更诡异的是，记者调查发现，为上海地铁10号线提供信号系统的，正是甬温线信号系统供货商之一卡斯柯信号有限公司(下称卡斯柯)。

犹记得温州动车事故后，中央严令铁路系统查缺补漏，全面整改，为何卡斯柯信号系统仍能在“追尾事故”中出大问题？
二、事故原因分析及存在的问题
9.28上海地铁10号线的追尾事故这次官方说是因停电造成。

1，难道动力电、信号系统电都只有一个回路，没有备用电源？2，如果因动力停电，前行车停在豫园--老西门区间里，那后行车在豫园站也开不出去（或也会在区间自动停车）怎么会追尾？3，如果动力、信号电源全部停电，行车转为人工调度，就应转用站间电话闭塞，值班员的站间电话总会有吧，在确认前行车已到达邻站、区间空闲情况下再放后行车，还会出现追尾吗？
1.技术方面
再先进的系统未必就适合中国国情，在中国也会水土不服。

比如地铁，比如奥的斯电梯。

2.安全管理流程
执行规章制度不严、应急管理不到位，设备设施维护、隐患排查治理不到位3.管理体制（监管、人才等问题）
当然，卡斯柯信号系统出现问题，其背后是人出现问题。

“7·28”地铁开错方向事件之后，上海地铁运营方表示，将进一步加强信号系统升级中的全程监控，防止类似事件再次发生。

如果真正全程监控，为何时隔两个月，10号线再度发生事故？而且，不只是信号系统有问题，8月2日上午，10号线还出现了车门无法打开的故障。

问题如此密集，表面看是机器的责任，实际上是人的责任。

亡羊不补牢，必然继续亡羊，哀之而不鉴之，必然重蹈覆辙，哪怕引以为鉴了，但思想稍有松懈，安全事故同样会发生。

这起事故虽信号故障在前，但造成事故完全是人为。

已知信号故障，并决定改为电话闭塞放行，这在行车组织中都有明确规定，调度命令怎样传达，包含哪些内容，哪些人受令，该做哪些确认，放行的程序该做到什么。

“在目前国内的交通行业中，地铁人才技能最低，专业人员最为短缺，而应急能力也较差。

”
供职于上海地铁运营有限公司总调度所的蔡于，对85起10分钟以上严重晚点事件的应急处置做过详细分析，其中处置盲目、不够合理的17次，信息沟通不畅15次，缺乏整体观念13次，决策不够果断8次，缺乏对事件影响的预判力、分工不够明确、作业不够规范各有7次，未合理利用设备条件、对现场控制能力差各有4次，而随意变更调整方案也发生过3次。

一位上海地铁车站工作人员向《财经》记者介绍，公司有多项应急预案，但由于列车夜间要进行维修护养、白天运营高峰期又难以进行演练，在演练上并不到位。

此外，诸如火灾、恐怖袭击、疏散乘客等应急演练平均每月举行一次，针对运营调度方面的演练却较少。

在技术上，列车安装自动安全导向系统之后，更依赖于自动化系统，人工调度方面的演练几乎没有进行。

成熟的专业人员储备不足，经验不足的年轻工作人员，又在地铁追求快速发展的形势下匆促上阵，上海地铁的惊魂一幕，更深的原因即在于此。

4.地铁规划
从1995年正式运营的首条线路算起，上海地铁至今仅有16年运营史。

但在这不足20年的时间里，上海地铁完成了发达国家上百年的发展里程。

资料显示，以2010年为界，伦敦地铁用了147年总线路达到408公里，纽约地铁历经106年总线路长达370公里，巴黎地铁用了110年达到了215公里。

而上海地铁截至2010年6月30日已开通运营11条线，运营里程达420公里，一举赶超伦敦成为世界之最，国际地铁协会(COMET)称之为“创造了世界地铁建设史上的奇迹”。

“神速”并未停歇，上海宣称到2015年，全市地铁运行总里程有望延伸突
破600公里。

国内其他较大城市虽略有滞缓，但在国际上亦属“神速”，北京地铁自1969年建成首条线路，至2010年底运营里程336公里；广州地铁自1997年通车，运营里程222公里。

然而，“年轻”的中国地铁，在迅猛发展的进程中也很容易受伤。

港铁轨道交通(深圳)有限公司运营经理廉明撰文称，中国城轨及城际轨道交通正在步入高速发展阶段，面临的最大困境是没有足够的专业人员来管理和运营这些突飞猛进的线路。

“中国的地铁起步晚、起步低，虽然在高速发展，但软实力不足，特别是专业人才急缺。

”一位参与中国地铁建设与科研的资深轨道专家对《财经》记者说。

上海地铁的快速发展堪称全国地铁的典型样本，而上海地铁的血的教训，亦当为全国地铁运营管理者殷鉴。

三、教训总结和解决措施
进入21世纪以来，中国城市轨道交通也进入大发展时期。

随着地铁列车运输能力和运输效率不断提高，运输密度的不断加大，列车速度加快，要求列车运行控制自动化程度不断提高，地铁列车自动控制系统的安全稳定显得尤为重要。

从此次地铁相撞事件，可以给我们很多启示。

（1）人是保证行车安全的第一要素。

我国城市轨道交通的后发优势，决定了大量启用自动化的先进设备，并利用其列车超速防护、自动驾驶等功能保证行车安全，但往往忽视了人的作用。

一旦设备失灵，司机处理不当，最终将导致重大事故的发生。

因此，扎实做好提高运营人员的敬业精神与专业素质的教育工作至关重要。

（2）加强对产品的试验、检测和认证工作。

地铁运营前的车辆及机电设备采购到位或技术升级后，必须进行一系列的技术试验、检测和认证工作，以最终保证技术装备在运营中的安全稳定运行。

（3）及时对地铁的运营进行风险评估，对可能的风险源进行分析评估（包括人的不安全行为、物的不安全状态以及不可抗力因素），以便预先规避风险。

风险低的风险源由于普遍不受重视，反而有可能造成事故的发生，因此，我们因予以足够的重视。

四、拓展探究
在此次地铁追尾事故中，很多市民都不约而同的提到“7·23”温州甬温动车追尾事故。

由此可见，动车追尾、地铁停驶，已经对普通市民的内心造成极大的影响。

地铁虽然不及铁道运输繁忙，但也是维系城市公共交通的重要环节，连续发
生的公共安全事故已经让广大市民坐立不安。

此次事故并非个案，长久以来，地铁事故在国外也频频发生。

日本地铁毒气事件
1995 年 3 月 20 日, 东京地铁车站发生毒气事件, 造成 12 人死亡,5000 多人受伤。

阿塞拜疆首都巴库铁列车失火
1995 年 10 月 28 日, 阿塞拜疆首都巴库的一列地铁列车失火, 造成300 多人丧生, 其中多数人死于毒气中毒。

德国科隆发生地铁列车撞击事故
1999 年 8 月 23 日, 德国科隆发生地铁列车撞击事故, 造成 67 人受伤, 其中 7 人重伤。

英国地铁事故
2001 年 8 月, 英国伦敦发生地铁爆炸事件, 造成 6 人受伤。

2003 年 1月, 英国伦敦发生地铁列车撞月台引发大火事故, 至少造成 32 人受伤。

2003 年 8 月 28 日, 英国首都伦敦和英格兰东南部部分地区突然发生重大停电事故伦敦近三分之二地铁停运,大约 25 万人被困在伦敦地铁中。

2003年 10 月 19 日, 2003 年 10 月 19 日,英国伦敦地铁发生列车出轨事故, 导致 7 人受伤, 其中 1 人伤势严重。

韩国地铁火灾群死群伤
2003 年 2 月 18 日上午, 韩国大邱市地铁发生人为纵火事件, 导致198 人死亡, 147 人受伤。

俄罗斯地铁事故
1996 年 6 月 11 日, 俄罗斯莫斯科一地铁列车在行进途中突然发生爆炸, 造成 4 人死亡, 7 人受伤。

2004 年 2 月 6 日上午在莫斯科地铁发生的恐怖袭击爆炸事件造成爆炸共造成 39 人死亡, 134 人受伤。

死亡人数可能会超过 100 人。

美国地铁事故
1991 年 8 月 28 日, 美国纽约市曼哈顿区发生地铁列车脱轨事故, 造成至少 6 人死亡, 100 多人受伤。

2005 年 1 月 22 日, 在纽约曼哈顿区的一个地铁车站的站台上发生大火,这个地铁车站是地铁 C 线和 A 线的交叉点, 火灾导致该线路将停运多年。

曼谷地铁两列车相撞事故
2005 年 1 月 17 日, 耗资 28 亿美元兴建, 通车只有五个月的曼谷地铁, 是在当地今早上繁忙时间, 发生两列列车相撞事故, 造成二百人受伤, 初步调查是由计算机系统故障导
致事故。

巴黎地铁事故
1995 年 7 月 25 日, 法国巴黎一列地铁列车发生炸弹爆炸事件, 造成8人死亡、117 人受
伤。

2005 年 8 月 6 日下午 4 时 30 分巴黎地铁 4 号线发生一起火灾事故,12 名乘客因吸入过量浓烟而入院接受治疗。

这一系列的事故应该足以引起我们对于地铁事故的重视，此次发生的事地铁追尾事故，但我们不能只重视我们身边已经发生的，谁也不能说以上这些发生在国外的事故在中国就一定不会发生。

也许我们现在看到的，只是冰山一角，对于其他有可能发生的事故，我们也应该加强防范，防患于未然。