意识障碍的诊断

临床分类
1.根据意识障碍程度，临床上表现嗜睡、 昏睡和昏迷。
（1）嗜睡是意识障碍早期表现，唤醒后 定向力基本完整，能配合检查，常见于 颅内压增高的病人。
（2）昏睡处于较深睡眠，较重的疼痛或 语言刺激方可唤醒，模糊地回答，旋即 熟睡。
临床分类
（3）昏迷是意识水平严重下降，是病理睡眠 样状态，患者对刺激无意识反应，不能被唤醒。 患者的起病状态，症状体征可能提示昏迷的病 因，例如，突然起病的昏迷常提示为血管性， 特别是脑干卒中或珠网膜下腔出血；数分钟至 数小时内，由半球体征如偏瘫或失语等迅速进 展至昏迷是颅内出血的特征；较缓慢（数日至 1周或更长）出现的昏迷可见于肿瘤、脓肿、 脑炎或慢性硬膜下血肿等；先有意识模糊状态 或激越性谵妄、无局灶性体征的昏迷可能由于 代谢紊乱或中毒所致。临床可分为浅、中、深 昏迷。
（3）闭锁综合征（locked-in syndrome）： 由于双侧皮质脊髓束及皮质延髓束损害， 导致几乎全部运动功能丧失，脑桥以下脑 神经均瘫痪，表现四肢瘫，不能讲话和吞 咽，可自主睁眼或用眼球垂直活动表示， 看似昏迷，实为清醒，脑电图正常。多见 于脑血管病引起脑桥基底部病变。
昏迷患者的检查
神经系统检查
脑干功能.②眼前庭反射(oculovestibular
reflex):或称冷热水试验,用注射器向一侧外 耳道注入1ml冰水,半球弥漫性病变而脑干功能 正常时出现双眼向冰水灌注侧强直性同向运动; 昏迷患者,如存在完全的反射性眼球运动提示 脑桥至中脑水平的脑干完整;如动眼神经及核 病变(如沟回上-下疝综合症),眼前庭检查可显 示眼球内收不能,伴对侧眼外展正常.反应完全 缺如意味脑桥水平脑干结构病变,或如镇静药 中毒易累及脑干所致.
一般检查
脉搏 缓慢有力提示颅内压增高;过 缓(40次/分以下)可能为房室传导阻 滞或心肌梗死;过速提示休克、心力 衰竭、高热或甲亢危象;不齐提示心 脏病;微弱无力可能为休克或内出血 等.
一般检查
.呼吸 深快规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒;浅速规律 性呼吸见于休克、心肺疾病或药物中毒.不同水平脑损害 出 现 特 殊 的 呼 吸 节 律 失 常 : ① 潮 式 呼 吸 ( cheyne-stokes breathing):提示大脑半球广泛损害,表现或大或小的过 度呼吸,间以短暂的呼吸暂停;②中枢神经源性过度呼吸: 提示中脑被盖部病变;③长吸式呼吸:吸2-3次呼1次或吸 足气后呼吸暂停,提示脑桥上部病变;④丛集式呼吸:频率、 幅度不一的周期性呼吸,提示脑桥下部病变;⑤失调性呼 吸:呼吸频率和时间均不规律,提示延髓特别是其下部损 害.
一般检查
.血压 过高提示脑出血、高血压脑病或颅 内压增高等;过低可能为脱水、休克、心 肌梗死、镇静安眠药中毒等.
.气味 酒精提示急性酒精中毒;肝臭味提 示肝昏迷;苹果味提示糖尿病酸中毒;大蒜 味提示敌敌畏中毒;氨味可能为尿毒症.
一般检查
皮肤黏膜 黄染可能是肝昏迷或药物中 毒;发绀多为心肺疾病等引起缺氧;多汗 提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖;苍 白见于休克、贫血或低血糖;潮红为高热、 阿托品类或CO中毒等;大片皮下淤斑可能 为胸腔挤压综合症.
无反应,偶可发现膝部屈曲(脊髓反射).
神经系统检查
.瘫痪体征 通过观察自发活动减少可 判定昏迷患者的瘫痪肢体,偏瘫侧下 肢常呈外旋位,足底疼痛刺激下肢回 缩反应差或消失,可出现病理征.坠落 试验将患者双上肢同时托举后突然放 开任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快.
神经系统检查
脑干功能 ①头眼反射(oculocephalic
意识障碍及解剖学基础
意识障碍（disorders of consciousness）包括 意识水平（觉醒或清醒）受损，如昏迷和急性 意识模糊状态；以及意识水平正常而意识内容 （认知功能）改变，如痴呆和遗忘等。
意识的维持是通过脑桥中部以上的脑干上行网 状激活系统（ascending reticular activating system）及其投射至双侧丘脑的纤维，以及双 侧大脑半球的正常功能实现的。丘脑非特异性 核团将冲动弥散地投射至整个大脑皮层，使之 不断地维持觉醒。累及网状激活系统或双侧大 脑半球的病变均可导致昏迷。
reflex):又称玩偶头试验(Doll head test), 轻抚患者头部向左右、上下转动时眼球向头部 运动相反方向移动,然后逐渐回到中线位;在婴 儿为正常反射,随着大脑发育而抑制;该反射涉 及前庭核、脑桥侧视中枢、内侧纵束、眼球运 动神经核,大脑半球弥漫性病变导致昏迷时出 现此反射,脑干病变时反射消失,如一侧脑干病 变,头向该侧转动时无反射,向对侧仍存在;
神经系统检查
.疼痛反应 用力按压眶上缘、胸骨检查昏迷患者对疼痛的运动反
应,可能有助于定位脑功能障碍水平或判定昏迷的程度.单侧或不对 称性姿势反应提示对侧大脑半球或脑干病变,健侧上肢可见防御反应, 病侧则无,观察面部疼痛表情判断有无面瘫.疼痛引起去皮层强直 (decorticate rigidity),表现上肢屈曲、下肢伸直,经典地与直接 累及丘脑病变或大脑半球占位性病变从上方压迫丘脑有关;去脑强直 (decerebrate rigidity):表现四肢伸直、肌张力增高或角弓反张 (opisthotonos),提示中脑功能受损,通常意味较去皮层反应更严重 的脑功能障碍,但这两种反应都不能精确地定位病变部位.这两种姿 势反射可为全身性,也可是一侧性.脑桥和延髓病变患者通常对疼痛
去大脑
和脑桥上部
脑桥下部 共济失调或叹息 针尖样,光反应(±) 无运动
弛缓或下肢屈曲
和延髓上部 样通气
弥漫性脑病包括代谢性疾病如低血糖和 药物中毒,以及脑膜炎、SAH及癫痫发作 等弥漫性损害.结构性脑病如脑出血、大
面积脑梗死、幕上占位性病变扩展可使 脑组织移位至相邻颅腔,导致不同的脑疝 综合症.
一般检查
头颅外伤体征 ①眶周淤斑:或称腕熊眼 (raccoon eyes):②Battle征:耳后乳突骨表面 肿胀变色;③鼓膜血肿:鼓膜后积血;④脑脊液 鼻漏或耳漏:脑脊液自鼻或耳漏出,科提示颅底 骨折.
脑膜刺激征 如颈强直或布氏征提示脑膜炎或 SAH,但深昏迷时科消失.脑膜刺激征伴发热常 提示CNS感染,不伴发热合并短暂昏迷可能提示 SAH.
谵妄状态（delirium state）：较意识模糊严重， 定向力和 自知力均障碍，不能与外界正常接触，
常有丰富的错觉、幻觉，形象生动逼真的错觉 可引起恐惧、外逃或伤人行为。急性谵妄状态 见于高热或药物中毒，慢性谵妄见于慢性酒精 中毒。
2．特殊类型的意识障碍 包括去皮质综合征 和无动性缄默征，也称为醒状昏迷（coma vigil）。
苏州市立医院东区 赵中
病史采集
昏迷的发病过程和缓急、伴发的症状和 体征;
昏迷为首发症状或在病程中出现; 有无外伤及农药、毒物或农药中毒; 有否引起昏迷的内科疾病; 对短暂昏迷需询问癫痫史,与晕厥鉴别.
一般检查
.体温 高热提示感染性或炎症
性疾病;体温过高可能为中暑或 中枢性高热(脑干或下丘脑病变); 体温过低提示休克、甲状腺功能 低下、低血糖、冻伤或镇静安眠 药(如巴比妥类过量).
（1）去皮质综合征（decorticate syndrome）： 患者无意识地睁眼闭眼，光反射、角膜反射存 在，对外界刺激无意识反应，无自发语言及有 目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强 直姿势，常有病理征。因脑干上行网状激活系 统未受损，故保持觉醒—睡眠周期，可无意识 地咀嚼和吞咽。见于缺氧性脑病，脑血管疾病 及外伤等导致的大脑皮质广泛损害。
临床分类
意识障碍的分级及鉴别要点
分级 对疼痛反应 唤醒反应 无意识自发动作 腱反射 光反射 生命体征
嗜睡 (+，明显) （+，呼唤）
+
+
+
百度文库
稳定
(somnolence)
昏睡 （+，迟钝）（+，大声呼唤） +
+
+ 稳定
(stupor)
昏迷(coma)
浅昏迷 +
—
可有
+
+ 无变化
中昏迷 重刺激可有 —
（2）无动性缄默征(akinetic mutism)： 患者对外界刺激无意识反应，四肢不能 动，出现不典型去脑强直姿势，肌肉松 弛，无锥体束征，无目的睁眼或眼球运 动，觉醒-睡眠周期保留或呈过度睡眠， 伴自主神经功能紊乱，如体温高、心律 或呼吸节律不规则、多汗、尿便潴留或 失禁等。为脑干上部或丘脑网状激活系 统及前额叶—边缘系统损害所致。
很少
— 迟钝 轻度变化
深昏迷 —
—
—
— — 显著变化
急性意识模糊状态（acute confusion state）： 表现嗜睡、意识范围缩小，常有定向力障碍、 注意力不集中，错觉可为突出表现，幻觉少见。 以激惹为主或与困倦交替，可伴心动过速、高 血压、多汗、苍白或潮红等自主神经改变，以 及震颤、扑翼样震颤或肌痉挛等运动异常，见 于癔病发作等。
神经系统检查
.眼征 ①瞳孔:一侧瞳孔散大、固定提示该侧动眼神经 受损,常为沟回疝所致;双侧瞳孔散大、固定提示中脑受 损、脑缺氧和阿托品类中毒等;双瞳针尖样缩小提示脑桥 被盖部损害如脑桥出血、有机磷中毒和吗啡类中毒等;一 侧瞳孔缩小见于Horner征,如延髓背外侧综合症或颈内动 脉闭塞等;②眼底:有否视乳头水肿、出血;③眼球位置: 可推测脑神经受损,如一眼球内收或外展障碍,提示该侧 动眼神经或外展神经瘫痪;双眼球分离说明双动眼神经受 损,眼球内聚提示双外展神经受损等.
意识障碍的诊断
苏州市立医院东区 赵中
意识（consciousness）指大脑的觉醒程 度，是中枢神经系统（CNS）对内、外 环境刺激做出应答反应的能力，或机体 对自身及周围环境的感知和理解能力。 意识内容包括定向力、感知力、注意力、 思维、情感和行为等，是人类的高级神 经活动，可通过语言、躯体运动和行为 等表达出来。
脑干损害的定位
病变受累水平可根据呼吸模式、瞳孔变化、反射性眼球运动 和对疼痛运动反应定位.
脑干损害的定位
损害水平 呼吸模式 瞳孔及光反应 反射性眼球运动 对疼痛运动反应
间脑
潮式呼吸
小,光反应(+)
浮动,运动充分
伸展过度
中脑
潮式呼吸 居中,固定不规则 只有外展运动
去皮层
或深呼吸
中脑下部 长吸气呼吸 针尖样,光反应(±) 只有外展运动