术后常见并发症 案列

骨科术后常见并发症的预防与处理规范骨科手术后常见并发症包括血肿形成、异位骨化、血栓栓塞、关节脱位和半脱位、感染、假体周围骨折、感染和假体松动。休克、肺炎、骨筋膜间区综合征、排泄异常、压疮等。

一、血肿形成

预防：术中仔细止血，有选择性的在筋膜深部放置切口引流管并于术后24---48小时内拔除。

处理：多数通过换药、停止抗凝、治疗凝血疾病、观察伤口可得到处理，手术治疗血肿的指征为手术伤口裂开或边缘坏死，骨筋膜室综合征及血肿感染。清除血肿并仔细止血，进行血肿培养以判断是否存在细菌污染的可能，持续使用抗生素直至得到明确的培养结果。必要时，清除坏死组织并严密缝合伤口，放置闭合引流预防复发。二、异位骨化

预防：术中避免粗暴操作，术后根据病情可采用低剂量放疗和口服非甾体抗炎药（NSAIDs)预防性使用。

处理：根据术后异位骨化Brooker分级决定，很少采用手术方法切除异位骨化，因为患者一般疼痛不重且手术很困难，切除异位骨化后可改善活动度，但不一定能减轻疼痛。

三、血栓栓塞

预防：目前采用物理和药物相结合的方法进行预防。非药物预防措施包括基本预防措施和机械预防措施。基本预防措施：术中操作轻巧、精细，避免静脉内膜损伤；术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿

下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流；鼓励患者尽早开始经常的足趾主动活动，并多做深呼吸及咳嗽动作，尽可能早期下床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜；机械预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压。药物预防推荐皮下注射依诺肝素，也可服用阿司匹林、华法林、利伐沙班和皮下注射普通肝素及磺达肝葵，使用时间根据《中国骨科大手术后深静脉血栓预防指南》髋关节置换术后推荐使用35天，膝关节置换术后使用21天。

处理：包括一般治疗、药物治疗、介入治疗和手术治疗。根据血栓发生部位酌情处理，一般治疗:确诊为深静脉血栓的患者应绝对卧床休息，进食低脂且富含纤维素的饮食，保持大便畅通，避免用力排便、腹压增高。防止血栓脱落致肺栓塞。禁止按摩患肢，床脚抬高20----25CM。使下肢高于心脏水平，以改善静脉回流，减轻水肿和疼痛，吸烟患者应戒烟。药物抗凝治疗是血栓最基本的治疗手段，小腿肌间血栓持续抗凝、禁止肢体按摩和热敷，定期复查深静脉彩超了解血栓变化情况。腘静脉血栓持续抗凝、禁止肢体按摩和热敷、禁止下床活动，可床上练习关节屈伸活动，定期复查深静脉彩超了解血栓变化情况，腘静脉以上血栓警惕血栓脱落至肺栓塞，常规处理静脉血栓，足背静脉持续泵入低分子肝素，药物溶栓治疗，必要时放置下腔静脉滤器预防肺栓塞。肺栓塞治疗方法有：抗凝治疗，溶栓治疗，介入治疗、外科手术治疗或2种及2种以上方法联合应用。早期可进行链激酶或尿激酶溶栓治疗。抗凝治疗是肺栓塞基本的治疗方法，介入治疗常用于急性大面积肺栓塞，外科手术开胸肺动脉血栓摘除术仅用于肺

动脉干或左右肺动脉骑跨型肺栓塞，短期内未溶栓会危及生命者，或溶栓治疗失败或有溶栓禁忌症时。

四、关节脱位和半脱位

预防：术中正确截骨、注意假体安装角度、保持软组织张力平衡和测试关节活动有无脱位情况，术后注意患肢姿势和遵循关节置换术后注意事项。

处理:麻醉下试行闭合复位，如复位成功术后建议患肢制动6周，如复位不成功则进行切开复位，准备好翻修器械。

五、假体周围骨折

预防:术中避免粗暴操作、正确截骨、安装假体时避免用力过猛，术后遵循人工关节置换术后注意事项，避免外伤。

处理：根据假体周围骨折分型进行相应处理。

六、感染

（一）预防：包括术前、术中和术后预防感染的措施。术前预防措施: 1、及时医治皮肤溃疡、足癣等表浅感染，有活动性感染灶，如扁桃体炎，口腔溃疡、甲沟炎等则不宜手术、手术区有疖、痈等感染灶要暂缓手术。

2、正确评估手术耐受能力，调整患者的全身情况。

3、尽量缩短住院时间，减少院内感染机会。

4、仔细检查手术区域，对局部破损、手术瘢痕窦道应正确评估

5、术前30分开始静脉使用预防性抗生素，应用原则是足量有效。手术时间超过3小时或出血量超过1500ml，术中需追加抗生素一次。

（二）术中预防措施

1、要求在超洁净层流手术室进行手术。

2、尽量减少手术室进出人员，限制参观人数。

3、术者最好穿带头罩的手术隔离衣。

4、戴双层手套，书中操作轻柔、止血彻底、生理盐水反复冲洗或脉冲冲洗切口。

5、尽量缩短手术时间，彻底止血和严密缝合切口各层组织，深筋膜下放置切口引流管。

（三）术后预防措施

1、尽早拔除各种管道，包括导尿管、深静脉置管，伤口引流管等。

2、及时更换伤口敷料，避免院内细菌通过被浸润的敷料引起感染。

3、鼓励患者早期联系深呼吸、咳嗽、预防肺部感染。

4、术后尽早下床活动防止坠积性肺炎、褥疮、深静脉血栓形成等并发症。

5、术后任何部位感染、手术或侵入性检查，均需预防性使用抗生素，防止内源性感染。

(四）处理:根据人工关节术后感染分期进行相应处理：非手术治疗:静脉敏感抗生素使用：手术治疗：清创保留假体+静脉使用敏感抗生素：一期翻修更换假体+敏感抗生素使用，存在争议。二期翻修取出假体+抗菌素骨水泥假体+敏感抗生素（金标准）；假体取出+关节融合：截肢。

七、假体松动

预防：术前根据影像学资料分析患者骨骼质量和髓腔形态选择合适假体类型：术中正确截骨、注意安装假体角度和软组织张力平衡;术后遵循人工关节置换术后注意事项。

处理：根据松动类型：无菌性松动还是感染性松动进行相应处理。

八、休克：

休克是机体有效循环血容量减少、组织灌注量不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是由多种病因引起的一系列综合征。

预防措施：

1、维持生命体征平稳：病人采取休克体位（头和躯干抬高20-30°、下肢抬高15-20°）增加回心血量及早建立静脉通路，维持血压保持气道通畅，早期给予吸氧注意保暖，但不能体表加热。

2、密切监测病情：观察生命体征、神志、尿量等的变化，病情危重时每15分钟记录一次，及时了解呼吸功能及血气分析结果。监测重要生命器官的功能，观察出血现象，一旦皮肤黏膜有出血点或凝血异常（抽血过程中血液迅速凝集，要考虑DIC发生的可能）。快速补液时注意有无肺水肿及心力衰竭（咳嗽，粉红色泡沫痰）。

3、进行扩容治疗：休克时至少要建立两条静脉通路，应选择较粗的静脉，可以快速补充血量。可首选用生理盐水或者平衡盐液（平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想，它的作用是维持细胞渗透压平衡，保持pH稳定及提供简单的营养）进行扩容。根据血压与中心静脉压值，合理补液，及时调整量和速度，并记录出液量。