渗透性脱髓鞘综合症

诊断：渗透性髓鞘溶解综合征（CPM+EPM） 脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）+脑桥外髓鞘溶解（EPM）
依据：
（1）该患者长期大量酗酒，近期有低钠血症。 （2）主要表现为进行性四肢无力、言语困难、精神状态差。
（3）头颅MRI见桥脑中央及双侧尾状核头部高信号影。
治疗及预后：？
1950年,Adams和Victor发现1名戒酒后的年轻人出现四 肢瘫和假性延髓麻痹,尸检发现脑桥基底部呈对称性脱髓 鞘性变。 随后陆续有报道。1959年,Adams等人又报道了4例,首次
诊治经过：入院后给予甲钴胺、维生素B1营养神经，
及七叶皂甙钠减轻病灶水肿治疗，患者病情好转明显，
未再出现自言自语及行为异常现象。
case 2
患者黄XX，男，56岁，主因“食道癌术后10天，精神 烦躁3天”于2009.08.30收入院。
患者食道癌术后，出现严重低钠血症，给予快速补充 （每天补钠>10mmol/l），患者逐渐出现烦躁，意识状 态差。
病历摘要
1.中年女性，急性起病，双相病程。 2.主要表现为腹泻，意识模糊，快速纠正电解质后症状好 转，1周后出现精神行为异常，无肢体无力、饮水呛咳及 癫痫发作。 3.既往：强直性脊柱炎10余年。 4.查体：表情淡漠，情绪激动，耐性差，理解力略差，记 忆力、计算力、及定向力正常，余神经系统查体（-）。 5.辅助检查：（2012.03.15 头颅MRI）双侧尾状核、壳 核、岛叶对称性异常信号。
慢性低钠血症纠正血钠过度钠补充8~1 0mmol· L-1.d-1, 就可造成血浆渗透压迅速增高破坏调节容积机制，这一 点在动物实验中已证实。 血浆中渗透压快速升高，大量水分由脑组织渗出，超过
了脑组织的自我代偿能力，引发脑细胞的萎缩脱水。最
敏感的是少突胶质细胞损伤，而引发脱髓鞘改变，较少 引起神经元和轴索的损害（第4图）。
区，则有诊断意义。脑桥MRI表现为脑桥中央有T1加权低信号， T2加权高信号的蝶形病灶。Flair加权病灶高信号更清楚。 10%脑桥中央髓鞘溶解症可伴有脑桥外髓鞘溶解症。
（二）脑桥外髓鞘溶解症（EPM）
EPM可单独出现，也可合并CPM，较CPM少见。
主要表现为运动障碍，如帕金森综合征，出现面部表情减少，静止
入院查体：患者表情淡漠，情绪激动，耐性差，理解力 略差，记忆力、计算力、及定向力正常，颅神经（-）， 四肢肌力5级，肌张力适中，病理征（-），双侧深浅感 觉正常，共济试验稳准。 辅助检查：血尿便常规、肝肾功能、凝血4项，、全项、 自身抗体谱、免疫全套，风湿三项未见明显异常。 （2012.03.13 头颅CT ）未见明显异常。 （2012.03.15 头颅MRI）双侧尾状核、壳核、岛叶对称 性异常信号。
Newell KL,Kleinschmidt-Demasters BK.Central pontine myelinolysis at autopsy;a twelve year retrospective analysis.J Neurol Sci 1996;142:134e9.
ห้องสมุดไป่ตู้
a
b
c
A
B
C
A . 桥脑K-B染色（髓鞘染色）显示桥脑基底部片状染色缺失区。 B. 桥脑H-W染色（高敏感髓鞘染色）显示髓鞘脱失范围更广。 C.Bodian染色（轴索染色）显示轴索保留，未见炎症细胞浸润。
防治
正确处理低钠血症可以减少CPM的发生。但低钠血症的 最佳治疗方案尚未确定。 有两点已得到公认：①治疗应以神经系统症状为依据而 不是以血钠的绝对值为依据；②无症状且神经系统未受
累的患者无论血钠多少均不应输注高张液体。
慢性低钠血症纠正速度不能超过每小时0.5 mmol/L，血
急性低钠血症期，脑外水通过离子梯度作用透过血脑屏 障和细胞膜进入星形胶质细胞，继而影响到神经元，出
现脑内各种细胞水肿和脑水肿（第2图）。
脑组织的代偿作用，某些组织间隙中含钠液体进入脑脊 液提高其渗透压防止水肿，称之为调节容积减少机制， 并且细胞内有机渗透物减少（如牛磺酸、肌醇、谷氨酰 胺) ，故慢性低钠血症期，神经元及神经胶质细胞形态 正常（第3图）。
MRI往往在临床表现1～2周后才显示病变。临床怀疑CPM，有必 要于出现临床表现10～14 d后重做MRI。有时临床表现消失而影
像学异常可持续几个月或更长。
一般认为，MRI早期出现的异常信号是由于可逆的脑桥水肿所致 ，之后是由于不可逆的脱髓鞘引起。 弥散加权像（diffusion weighted imagine，DWI）对早期的脱 髓鞘病变更为敏感，这是由于CPM的原发病往往是水及电解质紊 乱导致细胞渗透性损伤的过程，而DWI对水的变化非常敏感。
一、定义
渗透性髓鞘脱失综合征(osmotic demyelination syndrome，
ODS)是一种发生在中枢神经系统的特殊脱髓鞘疾病，主要是 由于慢性低钠血症时脑细胞已适应了一种低渗状态，此时一 旦给予迅速补钠，血浆渗透压迅速增高，然后继发造成的脱 髓鞘及其临床表现。 据发生部位的不同，分为
郭筱华,赵忠新.脑桥中央髓鞘溶解症的流行病学、发病机制和临床特点.中华神经科杂 志.2006,39(4):275-277.
三、发病机制
注：蓝色为星形胶质细胞，粉色为神经元，绿色为少突胶质细胞，红色为血管。
Robin A. Hurley, Christopher M. Filley, Katherine H. Taber. Central Pontine Myelinolysis: A Metabolic Disorder of Myelin. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 23:4, Fa11 2011.
Unuma K, Harada K, Nakajima M，et al. Autopsy report on central pontine myelinolysis triggered by vomiting associated with digoxin intoxication. Forensic Sci Int..2010 Jan 30;194(1-3):e5-8.
命名为脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine
myelinolysis, CPM)。
Adams RD, Victor M, Mancall EL: Central pontine myelinolysis:a hitherto-undescribed disease occurring in alcoholic and alnourished patients. American Medical Association Arch Neurol Psychiatry 1959; 81:154–172
治疗
除常规治疗外，可能有效的治疗包括
1. 促甲状腺素释放激素的使用； 2. 血浆置换； 3. 单用皮质类固醇或联用血浆置换； 4. 静脉应用免疫球蛋白。
预后： 1. 患者预后并不一致，伴发病的严重程度，脱髓鞘的范 围和广泛程度，各患者潜在的可逆程度等均是影响预 后的因素。严重者数天内死亡。 2. 目前认为，CPM患者如果没有出现并发症并能及时处 理，就有生存的希望。 3. 大多数CPM生存者遗留永久性的神经系统损害，延髓 麻痹和痉挛性瘫痪最常见。 4. 有的患者经过适当的治疗甚至可完全恢复。
临床表现
(一)脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）
症状常在快速钠纠正后2~10d内出现。表现为迅速低血钠症，纠正
后出现四肢瘫和不同程度的脑干功能障碍，如脑干功能障碍，假性
延髓麻痹和延髓麻痹，偶而有闭锁综合征(looked in syndrome) ，缄默症。
早期脑MRI可无表现，一旦出现对称性非炎症脑桥中部的异常信号
4天前，患者无明显诱因出现言语混乱，情绪激动，夜 间烦躁，睡眠差，自言自语“不要打扰我，我要向全国
人民讲话”，固执的要求家属去做无意义的事，重复的 说父母的名字（已去世）。无四肢麻木无力，无饮水呛 咳及言语不清，无睡眠增多，于当地医院查头颅CT检 查未见明显异常，为求进一步诊治收入院。
既往：强直性脊柱炎10余年，就诊于多家大医院，未规 律诊治，近2年未服用相关药物，目前转颈困难。
头颅MRI：桥脑及双侧基底节多发病灶。
诊断：渗透性髓鞘溶解综合征（CPM+EPM） 脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）+脑桥外髓鞘溶解（EPM）
依据：
（1）该患者术后进食较差，有低钠血症，快速纠正病史。 （2）临床上出现烦躁，意识状态差表现。
（3）头颅MRI见桥脑中央及双侧尾状核、豆状核高信号影。
King JD, Rosner MH: Osmotic demyelination syndrome. Am J Med Sci 2010; 339:561–567
桥脑灰质核团和横向白质的搀和可能是其对渗透压易感的原因。
四、病理
尸检病理发现桥脑病灶均位 于背正中缝，大小不等，从 小的病灶（a）、三角形状 （b）及“蝙蝠翼”对称性大 病灶（c），大的病灶中可 有小空泡形成（）。 显微镜下髓鞘染色见髓鞘脱 失改变，轴索相对保留，少 见炎症细胞浸润。
诊断
渗透性脱髓鞘综合症 脑桥外髓鞘溶解综合症（extrapontine myelinolysis ，EPM）。 依据：
1.中年女性，急性起病，体型消瘦，体质弱。 2.主要症状为轻度精神行为异常。 3.病前1周有腹泻、低钠血症，血钠快速补充，每日血钠上升 13mmol/l。 4.头颅MRI见双侧基底节对称性高信号。
1. 脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis，CPM)
2. 和脑桥外髓鞘溶解症(extrapontine myelinolysis，EPM)
二、病因
郭筱华等回顾性分析国内1999—2005年文献报道的72例 CPM患者，总结如下：
1. 各种原因导致水、电解质平衡紊乱（特别是低钠血症）及快速纠 正史39例（54.0%）；
渗透性脱髓鞘综合症（ODS）
鹤壁市中医院脑病科
张蔚蓉
Cese report（1）
患者朱xx，女，56岁 主因“腹泻10天，言语混乱4天”收入院。 现病史：患者10天前感冒后出现严重腹泻，呈水样便，同 时患者感四肢乏力，精神状态差，之后家人发现患者意识 模糊，难以唤醒，急入当地医院，急查电解质示“钠 107 mmol/l, 钾2.5mmol/l”，诊断为“腹泻，低钠血症”， 给予静脉补钠补钾及口服“盐胶囊”，患者意识逐渐恢复 清楚，36小时后复查电解质，“钠 126 mmol/l, 钾 2.9mmol/l”。
性震颤等。肌张力障碍表现为局部肌张力障碍(口-下颌-舌肌张力障 碍，手足肌张力障碍)或全身肌张力障碍，有时也伴舞蹈、手足徐 动。 脑MRI显示对称地累及两侧纹状体和丘脑，尤其是壳核和豆状核区
的T1加权低信号和T2加权高信号。还可对侧性地不同程度地累及
胼胝体、皮质下白质、小脑或小脑脚，外侧膝状体、黑质等的异常 信号区。在Flair加权中异常信号更为清楚。
2. 其次是酒精中毒19例（26.3%）；
3. 其他的病因包括垂体危象（9.7%）、放疗后（4.1%）、糖尿病 （4.1%）、白血病（2.8%）、垂体瘤术后（2.8%）； 4. 另外肝移植术后、产后出血伴垂体机能不全、席汉综合征伴低钾 、肾透析后、脑外伤后、神经性厌食、急性卟啉病、锂中毒等均 有个案报道。
治疗：给予B族维生素营养神经等对症治疗，患者恢复可。
Case 3
患者李XX，男，47岁，主因“双下肢水肿3天，四肢无 力2天”于2010.7.15收入院。
3天前患者疲劳后出现双下肢水肿，压之凹陷，当地医
院查低钠血症，给予补钠纠水治疗。1天前患者出现四 肢无力，行走困难，伴有低热。自服中药治疗，症状进 行性加重，四肢完全不能活动，并出现言语困难。 既往：患者长期大量饮酒30年，1-2斤/天，发现肝硬化、 腹水3年，未规律治疗。