神经刺激仪引导下连续神经阻滞在骨科下肢手术中的应用

神经刺激仪引导下连续神经阻滞在骨科下肢手术中的应用
目的探究神经刺激仪引导下的连续神经阻滞在骨科下肢手术中应用的效果与安全性。

方法对150例下肢手术患者，在神经刺激仪引导，行腰丛、坐骨神经、股神经联合阻滞，观察不同时间患者心率、血压变化和麻醉效果以及并发症情况。

结果患者在连续神经阻滞前后的心率、血压变化比较差异不具有统计学意义；8例患者出现阻滞问题，予以少量咪达唑仑及芬太尼后可顺利完成手术；未出现失败病例。

结论神经刺激仪引导下连续神经阻滞可推广应用于骨科下肢手术的临床麻醉中。

标签：神经刺激仪；连续神经阻滞；骨科下肢手术
我院骨科在2013～2014年，对150例下肢手术患者（手术切口位于股骨干中段以下）实施神经刺激仪引导下的连续神经阻滞的报告如下。

1资料与方法
1.1一般资料本组患者为2013～2014年我院骨科下肢手术患者共计150例，所有患者均不具有腰丛、坐骨神经、股神经阻滞禁忌证；其中男性85例，女性65例，年龄20～75岁，ASAI-III级。

1.2仪器与药品神经刺激仪（StimuplexHNS11，德国BRAUN公司）：刺激频率2 Hz，脉冲时间0.1 ms，初始电流1 mA；刺激针（20G绝缘针、45 mm）；麻醉药物：均为1%利多卡因及0.5%罗哌卡因；芬太尼、咪达唑仑注射液。

1.3方法行坐骨神经、腰丛神经、股神经联合阻滞。

所有患者术前常规禁食，进入手术室后常规监测患者的心电图、血压、脉搏血氧饱和度等指标，1%利多卡因局部浸润麻醉；开放静脉，根据患者病情，予以少量芬太尼和咪达唑仑行麻醉诱导并密切观察患者呼吸情况；常规消毒、铺单后开始麻醉操作；当阈电流位于0.25 mA左右出现肌肉收缩效应时，表明刺激针头成功接近该神经，回抽无血后注入局部麻药即可。

1.3.1腰丛神经阻滞取患者患肢向上侧卧，屈膝收腹后，以髂嵴最高点连线与脊柱棘突连线交点为准，向阻滞外侧5 cm处作为穿刺点；以1%利多卡因完成局部下组织浸润；将刺激针与神经刺激仪相连，设定初始电流为1 mA；轻缓垂直进针接触第四腰椎横突，徐缓退针再向头端进针至滑过横突，若清晰股四头肌颤搐表明针尖已紧邻神经；逐步减小阈电流强度位于0.3～0.4 mA后仍出现肌颤情况，给予初始剂量：10 mL 1%利多卡因和15 mL 0.5%罗哌卡因。

1.3.2坐骨神经阻滞取患者患肢向上侧卧，髋关节弯曲约30°、膝关节弯约90°后，以髂后上棘与股骨大转子连线中点为基点，垂直向下3～4 cm处作为穿刺点；穿刺部位经消毒措施和局部麻醉后，将刺激针与神经刺激仪相连，设定初始电流为1 mA；轻缓垂直进针约4～8 cm，以出现腓肠肌颤搐，伴有足部跖曲
或脚趾背曲为准；若逐步减小阈电流强度位于0.3～0.4 mA后仍出现肌颤情况，给予初始剂量：10 mL 1%利多卡因和10 mL 0.5%罗哌卡因。

观察到肌颤现象消失后，置入导管12 cm左右；冷温度实验测试坐骨神经支配区域皮肤感觉是否减退，以确定坐骨神经置管位置准确与否；确定无误后连接麻醉泵，麻醉泵配方为：1%利多卡因和0.5%罗哌卡因共计300 mL，于手术结束前30 min开启麻醉泵，设置麻醉泵负荷剂量5 mL，输注速度5 mL/H，单次给药剂量5ml，锁定时间30 min，术后定时随访并查看有无导管脱落、穿刺区域有无感染或出血现象。

1.3.3股神经阻滞：取患者仰卧、患肢外展，常规消毒、铺巾后，神经刺激仪引导定位股神经及股动脉等股神经周围结构；以腹股沟韧带下方2 cm、股动脉外侧2 cm出作为穿刺点；以1%利多卡因行穿刺部位表面麻醉；将刺激针与神经刺激仪相连，刺激针平行于股动脉，以向头端30°方向进针，进针深度3 cm左右；以出现股直肌明显收缩、膝盖向上跳动为准（髌骨舞蹈症）为准；若逐步减小阈电流强度位于0.3～0.4 mA后仍出现骨神经阳性刺激反应，给予初始剂量：10 mL 1%利多卡因和10 mL 0.5%罗哌卡因。

阳性刺激反应消失后，置入导管12 cm左右；冷温度实验测试坐骨神经支配区域皮肤感觉是否减退，以确定坐骨神经置管位置准确与否；确定无误后连接麻醉泵，麻醉泵配方为：1%利多卡因和0.5%罗哌卡因共计300 mL，于手术结束前30 min开启麻醉泵，设置麻醉泵负荷剂量5 mL，输注速度5 mL/h，单次给药剂量5 mL，锁定时间30 min，术后定时随访并查看有无导管脱落、穿刺区域有无感染或出血现象。

1.4统计学分析数据经Excel整理并采用SPSS 13.0统计软件处理。

结果以（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2结果
患者在神经刺激仪引导下连续神经阻滞前后各观察时间点血压、心率、变化统计，见表1。

本组患者阻滞顺利、麻醉效果良好，未出现失败病例且患者生命特征平稳，无并发症现象。

未使用血管活性药物。

其中8例患者因止血带反应术产生不适感，予以0.05～0.1 mg咪达唑仑及芬太尼静脉注射后顺利完成手术。

3讨论
神经刺激仪行引导腰丛、坐骨神经、股神经联合阻滞时，刺激仪产生单个刺激波，并通过刺激针针尖端的电流刺激周围神经干（部），诱发该神经的运动分支所支配的肌肉颤动，达到准确定位。

本组研究结果表明：患者在神经刺激仪引导下连续神经阻滞麻醉前后各观察时间点血压、心率、变化差异比较不具有统计学显著意义（P>0.05），且患者阻滞顺利、麻醉效果良好，未出现失败病例、无并发症现象。

其原因之一是腰丛、坐骨神经、股神经阻滞属于局部范围用药，因阻滞范围有限产生循环干扰小、稳定血流流变的效用；其二是罗哌卡因（作用：运动与感觉分离阻滞、内在缩血管活性）与利多卡因（作用：减少神经阻滞起效时长）的联合注射，具有维持时间长、毒副作用低的优点，临床应用中应根据患者年龄、体重、体质等情况不同予
以分别。

本组研究中，8例患者出现阻滞问题（止血带反应），因神经阻滞过程中药物扩散不均、股外侧皮神经、闭孔神经等阻滞不全导致，后予以少量咪达唑仑及芬太尼静脉注射至顺利完成手术。

因此，神经刺激仪引导连续神经阻滞临床使用时，①可在阻滞操作前对患者使用镇静药物以使其保持清醒，减少患者肌群收缩的不适感，方便其余操作的顺利完成；②当神经刺激仪电流减小至0.2～0.3 mA 时，如仍出现肌群收缩现象，表明此时刺激针针尖已紧贴目标神经，此时立即给药具有起效快、阻滞好、损伤低的效用。

与传统椎管内麻醉相比，腰丛、坐骨神经阻滞具有引导简单、定位精确、操作安全的优点，未影响患者腹腔与盆腔内脏神经、排尿功能与胃肠道功能，适用于椎管内麻醉禁忌患者的下肢手术中；与传统全身麻醉相比，腰丛、坐骨神经阻滞患者手术期间始终保持清醒状态，利于神经（意识）判断与术后镇痛，且有助于防止呼吸系統并发症和保障患者术后活动能力。

综上所述，神经刺激仪引导下连续神经阻滞，具有定位精确、引导简单、操作安全、效果可靠的优点，患者阻滞顺利、不易产生神经损伤，未出现失败病例且患者生命特征平稳（血流流变稳定等），无并发症现象，适合广泛应用于骨科下肢手术中。

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