抗生素合理使用课件
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• 革兰阴性细菌
• 肠杆菌科－ESBLs
• 喹诺酮，头孢菌素，青霉素类，氨基糖苷类 • 碳青霉烯类
• 非发酵菌(假单孢菌+/-不动杆菌)
• 喹诺酮类，头孢菌素，青霉素类，氨基糖苷类，碳青霉烯类
10
抗生素附加损害
• 由抗菌药物治疗引起的细菌生态学损害及不良反 应，包括：
• 筛选出耐药菌株 • 筛选出MDR菌株 • 筛选出致病性增加的菌株 • 促进定植以及增加感染菌株致病能力
次用于救治战伤患者，拯救了许多人的生命 • 1950’s，大量抗生素用于临床，如：链霉素、氯霉素、多粘菌素、土霉
素、卡那霉素、利福霉素等 • 1960’s，半合成青霉素-抗菌谱广和稳定性好 • 1970 ’s ~ 1980 ’s ，头孢菌素（一、二、三代） • 1980 ’s末~1990 ’s初，第四代氟喹诺酮类、
11
附加损害导致的耐药菌株
♣耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) ♣耐万古霉素肠球菌(VRE) ♣产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs) 菌株 ♣产AmpC酶菌株 ♣多重耐药(MDR)铜绿假单胞菌 ♣多重耐药(MDR)不动杆菌 ♣高致病性难辨梭状芽孢杆菌 ♣真菌感染
12
抗菌药物与附加损害的相关性
三 代 Biblioteka Baidu 喹孢 诺菌 酮素
临床抗菌药物合理使用
1
内容
• 抗生素发展史和细菌耐药变迁 • 抗菌药物不合理应用的现象及危害 • 细菌对抗生素产生耐药主要机制
• 什么是抗生素合理使用？抗生素合理使用策略
2
抗生素的发展简史
• 磺胺药1932年合成，1935年应用于临床 • 青霉素1929年发现，1940年分离成功，用于动物试验；1942年青霉素首
四代头孢菌素、碳青霉烯类等 • 1990 ’s，糖肽类抗生素， • 2000 ’s，利奈唑胺
3
细菌耐药变迁
链球菌
葡萄球菌
阴性杆菌
MRScoN
1920
MRSA
ESBL
肠球菌
AmpC
念珠菌属
1960 1970
1990 2000
4
目前常用的抗菌药物
• 青霉素，广谱青霉素，抗PA青霉素……
β
• 头孢菌素：第一、二代、第三代、第四代……
内 酰
胺
• 碳青霉烯类
类
• 喹诺酮类
• 氨基糖苷类
• 糖肽类
• 大环内酯类
• 噁唑烷酮类
• ……
5
内容
• 抗生素发展史和细菌耐药变迁 • 抗菌药物不合理应用的现象及危害 • 细菌对抗生素产生耐药主要机制
• 什么是抗生素合理使用？抗生素合理使用策略
6
不合理应用抗菌药物的现象
♠无指征或指征不强的预防用药； ♠无指征的治疗用药如病毒感染； ♠抗菌药物品种、剂量的选择错误； ♠疗程不合理，过早停药或感染已控制而不及时停药； ♠给药途径或给药间隔时间不当； ♠发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药； ♠不适当的抗菌药物联合应用； ♠过分依赖抗菌药物而忽略必须的外科处理和综合治疗；
MRSA VRE 产ESBLs 菌株 难辨梭状芽孢杆菌
四代头孢菌素 (头孢吡肟)
MDR铜绿假单胞菌 MDR不动杆菌
碳青霉烯类 (亚胺培南/美罗培南)
极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关
13
内容
• 抗生素发展史和细菌耐药变迁 • 抗菌药物不合理应用的现象及危害 • 细菌对抗生素产生耐药主要机制
摘自<抗菌药物临床应用指导原则>宣传手册前言
8
抗菌药物不合理应用的危害
♠抗菌药物不良反应增多 ♠细菌耐药性的增加，出现抗生素附加损害 ♠住院时间延长，治疗费用增加 ♠治疗的失败 ♠给患者健康乃至生命造成重大影响
9
临床关注的耐药菌日趋严重
• 革兰阳性细菌
• 金葡菌– MRSA, VISA, VRSA • VRE • 肺炎链球菌 –青霉素和喹诺酮耐药
15
内酰胺酶 --- 最主要的灭活酶
1、产生灭活酶
细菌的基因突变引起，从其他细菌通过转 化，转导，接合，易位而获得
Resistant bacteria
Mutations
Susceptible bacteria
Gene transfer
Resistant bacteria
16
抗生素选择性压力
Resistant Strains Rare
对第三代头孢菌素及 酶抑制剂复合制剂 耐药
碳青霉烯类抗生素 酶抑制剂复合剂
碳青霉烯类抗生素，
第四代头孢菌素
万古霉素
18
细菌耐药机制
2、靶位蛋白的改变
耐药金葡、耐药表葡、 耐药肺炎链球菌的膜青霉 素结合蛋白（PBPs）结构改变，与-内酰胺药物 亲合性下降
♣ PBPs是合成细胞壁终末阶段的酶 ♣ MRSA：PBP2a ♣ DRSP：PBP改变（PBP1a PBP1b PBP2x PBP2a
Antimicrobial Exposure
Resistant Strains Dominant
17
第 三代头孢菌素
过度使用后
G-
选择作用 G+
质粒介导
产ESBL的 大肠杆菌，肺炎克雷 白杆菌等
染色体介导
高产AMPC 酶的 肠杆菌属菌，枸橼 酸菌，沙雷氏菌等
MRSA VRE PRSP
对第三代，及第 四代头孢菌素 等耐药
PBP2b PBP3） ♣ 敏感菌和耐药菌基因整合使之在种属间水平传播造成大流行
19
细菌耐药机制
3、抗生素的渗透障碍
• 由于细菌细胞壁的障碍或细胞膜通透性的改变，抗生素 无法进入细胞内的作用靶位而发挥抗菌效能
• 抗菌药物分子越大、所带负电荷越多、疏水性越强，则 不易通过细菌外膜
• 生物被膜形成 • 细菌突变失去某些膜孔蛋白(OprD丢失导致对碳青霉烯的
耐药)
4、细菌的泵出药物系统亢进
• MexAB-OprM主动泵出系统过度表达（对美罗培南的耐药）
♠将抗菌药当作普通“退热药”、“安慰剂”
7
我国不合理用药现象严重
♠我国抗菌药物不合理应用比例 ＞40%； ♠有40%家庭在没有医生指导下应用抗生素； ♠我国每年有20万人死于药品不良反应，其中40%
死于抗菌药物滥用； ♠每年有 3 万儿童因不恰当使用耳毒性药物导致耳
聋，其中95%由于使用氨基糖苷类药物所致
• 什么是抗生素合理使用？抗生素合理使用策略
14
细菌对抗生素产生耐药机制
1. 产生灭活酶 （占80％）
1) 内酰胺酶(最大的一类) 2) 氨基甙钝化酶等
2.靶位改变：PBP的数量或结构改变 （15％）
3.低通透性屏障作用
1) 膜通透性下降 2) 生物被膜
（5％）
4.主动泵出
5.细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受
• 肠杆菌科－ESBLs
• 喹诺酮，头孢菌素，青霉素类，氨基糖苷类 • 碳青霉烯类
• 非发酵菌(假单孢菌+/-不动杆菌)
• 喹诺酮类，头孢菌素，青霉素类，氨基糖苷类，碳青霉烯类
10
抗生素附加损害
• 由抗菌药物治疗引起的细菌生态学损害及不良反 应，包括：
• 筛选出耐药菌株 • 筛选出MDR菌株 • 筛选出致病性增加的菌株 • 促进定植以及增加感染菌株致病能力
次用于救治战伤患者，拯救了许多人的生命 • 1950’s，大量抗生素用于临床，如：链霉素、氯霉素、多粘菌素、土霉
素、卡那霉素、利福霉素等 • 1960’s，半合成青霉素-抗菌谱广和稳定性好 • 1970 ’s ~ 1980 ’s ，头孢菌素（一、二、三代） • 1980 ’s末~1990 ’s初，第四代氟喹诺酮类、
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附加损害导致的耐药菌株
♣耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) ♣耐万古霉素肠球菌(VRE) ♣产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs) 菌株 ♣产AmpC酶菌株 ♣多重耐药(MDR)铜绿假单胞菌 ♣多重耐药(MDR)不动杆菌 ♣高致病性难辨梭状芽孢杆菌 ♣真菌感染
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抗菌药物与附加损害的相关性
三 代 Biblioteka Baidu 喹孢 诺菌 酮素
临床抗菌药物合理使用
1
内容
• 抗生素发展史和细菌耐药变迁 • 抗菌药物不合理应用的现象及危害 • 细菌对抗生素产生耐药主要机制
• 什么是抗生素合理使用？抗生素合理使用策略
2
抗生素的发展简史
• 磺胺药1932年合成，1935年应用于临床 • 青霉素1929年发现，1940年分离成功，用于动物试验；1942年青霉素首
四代头孢菌素、碳青霉烯类等 • 1990 ’s，糖肽类抗生素， • 2000 ’s，利奈唑胺
3
细菌耐药变迁
链球菌
葡萄球菌
阴性杆菌
MRScoN
1920
MRSA
ESBL
肠球菌
AmpC
念珠菌属
1960 1970
1990 2000
4
目前常用的抗菌药物
• 青霉素，广谱青霉素，抗PA青霉素……
β
• 头孢菌素：第一、二代、第三代、第四代……
内 酰
胺
• 碳青霉烯类
类
• 喹诺酮类
• 氨基糖苷类
• 糖肽类
• 大环内酯类
• 噁唑烷酮类
• ……
5
内容
• 抗生素发展史和细菌耐药变迁 • 抗菌药物不合理应用的现象及危害 • 细菌对抗生素产生耐药主要机制
• 什么是抗生素合理使用？抗生素合理使用策略
6
不合理应用抗菌药物的现象
♠无指征或指征不强的预防用药； ♠无指征的治疗用药如病毒感染； ♠抗菌药物品种、剂量的选择错误； ♠疗程不合理，过早停药或感染已控制而不及时停药； ♠给药途径或给药间隔时间不当； ♠发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药； ♠不适当的抗菌药物联合应用； ♠过分依赖抗菌药物而忽略必须的外科处理和综合治疗；
MRSA VRE 产ESBLs 菌株 难辨梭状芽孢杆菌
四代头孢菌素 (头孢吡肟)
MDR铜绿假单胞菌 MDR不动杆菌
碳青霉烯类 (亚胺培南/美罗培南)
极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关
13
内容
• 抗生素发展史和细菌耐药变迁 • 抗菌药物不合理应用的现象及危害 • 细菌对抗生素产生耐药主要机制
摘自<抗菌药物临床应用指导原则>宣传手册前言
8
抗菌药物不合理应用的危害
♠抗菌药物不良反应增多 ♠细菌耐药性的增加，出现抗生素附加损害 ♠住院时间延长，治疗费用增加 ♠治疗的失败 ♠给患者健康乃至生命造成重大影响
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临床关注的耐药菌日趋严重
• 革兰阳性细菌
• 金葡菌– MRSA, VISA, VRSA • VRE • 肺炎链球菌 –青霉素和喹诺酮耐药
15
内酰胺酶 --- 最主要的灭活酶
1、产生灭活酶
细菌的基因突变引起，从其他细菌通过转 化，转导，接合，易位而获得
Resistant bacteria
Mutations
Susceptible bacteria
Gene transfer
Resistant bacteria
16
抗生素选择性压力
Resistant Strains Rare
对第三代头孢菌素及 酶抑制剂复合制剂 耐药
碳青霉烯类抗生素 酶抑制剂复合剂
碳青霉烯类抗生素，
第四代头孢菌素
万古霉素
18
细菌耐药机制
2、靶位蛋白的改变
耐药金葡、耐药表葡、 耐药肺炎链球菌的膜青霉 素结合蛋白（PBPs）结构改变，与-内酰胺药物 亲合性下降
♣ PBPs是合成细胞壁终末阶段的酶 ♣ MRSA：PBP2a ♣ DRSP：PBP改变（PBP1a PBP1b PBP2x PBP2a
Antimicrobial Exposure
Resistant Strains Dominant
17
第 三代头孢菌素
过度使用后
G-
选择作用 G+
质粒介导
产ESBL的 大肠杆菌，肺炎克雷 白杆菌等
染色体介导
高产AMPC 酶的 肠杆菌属菌，枸橼 酸菌，沙雷氏菌等
MRSA VRE PRSP
对第三代，及第 四代头孢菌素 等耐药
PBP2b PBP3） ♣ 敏感菌和耐药菌基因整合使之在种属间水平传播造成大流行
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细菌耐药机制
3、抗生素的渗透障碍
• 由于细菌细胞壁的障碍或细胞膜通透性的改变，抗生素 无法进入细胞内的作用靶位而发挥抗菌效能
• 抗菌药物分子越大、所带负电荷越多、疏水性越强，则 不易通过细菌外膜
• 生物被膜形成 • 细菌突变失去某些膜孔蛋白(OprD丢失导致对碳青霉烯的
耐药)
4、细菌的泵出药物系统亢进
• MexAB-OprM主动泵出系统过度表达（对美罗培南的耐药）
♠将抗菌药当作普通“退热药”、“安慰剂”
7
我国不合理用药现象严重
♠我国抗菌药物不合理应用比例 ＞40%； ♠有40%家庭在没有医生指导下应用抗生素； ♠我国每年有20万人死于药品不良反应，其中40%
死于抗菌药物滥用； ♠每年有 3 万儿童因不恰当使用耳毒性药物导致耳
聋，其中95%由于使用氨基糖苷类药物所致
• 什么是抗生素合理使用？抗生素合理使用策略
14
细菌对抗生素产生耐药机制
1. 产生灭活酶 （占80％）
1) 内酰胺酶(最大的一类) 2) 氨基甙钝化酶等
2.靶位改变：PBP的数量或结构改变 （15％）
3.低通透性屏障作用
1) 膜通透性下降 2) 生物被膜
（5％）
4.主动泵出
5.细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受