关于急性冠脉综合征讲义经典之作
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5
ACS的流行病学
▪ 冠状动脉疾病是发达国家的首位死亡原因，ACS是 此病的常见形式
▪ 2001年美国因ACS住院的病例为1680000； ▪ 估计英国每年心绞痛的发病率在成年男性为
1.1/1000，女性为0.5/1000； ▪ 瑞典50岁以上男性的发病率为5%； ▪ 工业化国家不稳定心绞痛年发生率接近6/10000
7
流行病学 N Countries Timing STEACS NSTEACS
EuroHeart 10,484 25 Survey
8个月 42.3% 51.2%
GRACE 11,543 14 20个月 30% 63%
Mortality and ono-fatal MI at 6-month FU: 13%
3
急性冠脉综合症
无ST段抬高ACS
ST段抬高ACS
NSTEMI
不稳定心绞痛 NQMI
QMI
美国冠心病诊断与治疗指南第二版
4
急性冠脉综合征（ACS）的分类
▪ ST段抬高的ACS
通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠 脉闭塞的情况下
▪ 非ST段抬高的ACS
ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB≥ 正常上限的两倍） 不稳定心绞痛（ CK-MB正常或小于正常的二倍） 通常发生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脉闭塞情 况下
Stenotic lesion
• Often stable (if cap thick) • Abnormal angiogram • More fibrous • “mature”
Libby, P. Nature-Medicine 1:17-18, 1995
14
易损斑块的形成机制
▪ 炎症与斑块易损性
NST-AMI ACS Task Force. @2003 European Society of Cardiology
8
ACS住院：UA/NSTEMI vs STEMI ACS
230万人次/年
UA/NSTEMI 1.43百万/年入院
STEMI 0.829百万/年入院
National Center for Health Statistics. 2001
6
死亡率
▪ 在以硝酸甘油和限制活动为主要治疗手段的年代， 40%诊断为心绞痛的病人，在3个月内发生急性心 肌梗死，17%的病人死亡。
▪ 目前估计我国每年心肌梗死患者200－300万人，死 于冠心病的人数约30万。
▪ 1987-2000年，ACS的30天死亡率降低了47%。
Watkins S, Thiemann D, Coresh J Am J Cardiol 2005
炎性细胞侵润
巨噬细胞分泌 金属蛋白酶
细胞外基质降解
纤维帽变薄
15
▪ 氧化应激与斑块易损性
LDL+致氧化因子
oxLDL
巨噬细胞
泡沫细胞
oxLDL
内皮细胞、 VSMC
变性坏死、 迁移至内膜下
趋化作用 炎性细胞聚集
大量泡沫细胞形成
易损斑块 形成！
刺激内皮细胞分 泌血栓素，抑制 前列腺素、No合成
血管重构 血栓形成
oxLDL、 NO、
氧自由基
细胞因子
泡沫细胞 凋亡坏死
脂质堆积形 成脂质核心
VSMC增殖 移行
VSMC凋亡 胶原分泌减少
纤维帽 变薄
血管重构
易损斑块 形成！
17
▪ 斑块所受的应Hale Waihona Puke Baidu与斑块易损性
周向应力、 血流剪切力、
动脉痉挛 的挤压力、
湍流
易损斑块
斑块破裂
ACS
18
▪ 血管重构与斑块易损性 ▪ 正性重构：血管向外膜扩张，管腔狭窄不明显 ▪ 负性重构：管壁收缩，管腔狭窄 ▪ 易损斑块多为正性重构 ▪ 稳定斑块和PTCA术后的血管重构多为负性重构
Vulnerable Plaque (TCFA)
with lipid-rich core, thin fibrous cap, inflammation at margins
13
fibrous cap
lipid core lumen
Non-occlusive lesion
tunica media
• Potentially unstable (if cap thin) • Little or no angiographic abnormality • Greater lipid content • “immature”
12
The “Vulnerable Plaque” Paradigm
Non-vulnerable plaque
with fibrous tissue that partially blocks blood flow, but is not likely to cause a clot or cardiac event
关于急性冠脉综合 征讲义经典之作
一、概述
2
急性冠脉综合症的定义
▪ ACS是由于急性心肌缺血引起的一组临床综合症， 包括急性Q波与无Q波心梗以及不稳定心绞痛。
1979年WHO冠心病分型
稳定劳力型
初发劳 力型
恶化劳力型
自发型
Stable
UA
angina
无Q心梗 NSTEMI
Q波心梗
STEMI
ACS
Cannon, Braunwald. Heart Disease. 2001.
Yla-Herttuala S et al. Rabbit and human atherosclerotic lesions contain IgG that recognizes
16
epitopes of oxidized LDL. Arterioscler Thromb, 1994
▪ 细胞凋亡与斑块易损性
9
二、急性冠脉综合症的发病机制
10
急性冠脉综合症的现代认识
传统观点
脂质沉积
斑块扩大
管腔狭窄
现代认识
急性事件！
易损斑块
斑块破裂
血栓形成
11
急性冠脉综合症与易损斑块
易损斑块的五大特征
▪ 纤维帽薄弱 ▪ 脂核较大 ▪ 巨噬细胞侵润 ▪ 内皮功能障碍 ▪ 凝血功能亢进
Davies MJ. Pathophysiology of acute coronary syndromes. Heart, 2000 Falk E. Morphology features of unstable atherosclerotic plaques underlying acute coronary syndromes. AM J Cardiol, 1989
ACS的流行病学
▪ 冠状动脉疾病是发达国家的首位死亡原因，ACS是 此病的常见形式
▪ 2001年美国因ACS住院的病例为1680000； ▪ 估计英国每年心绞痛的发病率在成年男性为
1.1/1000，女性为0.5/1000； ▪ 瑞典50岁以上男性的发病率为5%； ▪ 工业化国家不稳定心绞痛年发生率接近6/10000
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流行病学 N Countries Timing STEACS NSTEACS
EuroHeart 10,484 25 Survey
8个月 42.3% 51.2%
GRACE 11,543 14 20个月 30% 63%
Mortality and ono-fatal MI at 6-month FU: 13%
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急性冠脉综合症
无ST段抬高ACS
ST段抬高ACS
NSTEMI
不稳定心绞痛 NQMI
QMI
美国冠心病诊断与治疗指南第二版
4
急性冠脉综合征（ACS）的分类
▪ ST段抬高的ACS
通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠 脉闭塞的情况下
▪ 非ST段抬高的ACS
ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB≥ 正常上限的两倍） 不稳定心绞痛（ CK-MB正常或小于正常的二倍） 通常发生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脉闭塞情 况下
Stenotic lesion
• Often stable (if cap thick) • Abnormal angiogram • More fibrous • “mature”
Libby, P. Nature-Medicine 1:17-18, 1995
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易损斑块的形成机制
▪ 炎症与斑块易损性
NST-AMI ACS Task Force. @2003 European Society of Cardiology
8
ACS住院：UA/NSTEMI vs STEMI ACS
230万人次/年
UA/NSTEMI 1.43百万/年入院
STEMI 0.829百万/年入院
National Center for Health Statistics. 2001
6
死亡率
▪ 在以硝酸甘油和限制活动为主要治疗手段的年代， 40%诊断为心绞痛的病人，在3个月内发生急性心 肌梗死，17%的病人死亡。
▪ 目前估计我国每年心肌梗死患者200－300万人，死 于冠心病的人数约30万。
▪ 1987-2000年，ACS的30天死亡率降低了47%。
Watkins S, Thiemann D, Coresh J Am J Cardiol 2005
炎性细胞侵润
巨噬细胞分泌 金属蛋白酶
细胞外基质降解
纤维帽变薄
15
▪ 氧化应激与斑块易损性
LDL+致氧化因子
oxLDL
巨噬细胞
泡沫细胞
oxLDL
内皮细胞、 VSMC
变性坏死、 迁移至内膜下
趋化作用 炎性细胞聚集
大量泡沫细胞形成
易损斑块 形成！
刺激内皮细胞分 泌血栓素，抑制 前列腺素、No合成
血管重构 血栓形成
oxLDL、 NO、
氧自由基
细胞因子
泡沫细胞 凋亡坏死
脂质堆积形 成脂质核心
VSMC增殖 移行
VSMC凋亡 胶原分泌减少
纤维帽 变薄
血管重构
易损斑块 形成！
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▪ 斑块所受的应Hale Waihona Puke Baidu与斑块易损性
周向应力、 血流剪切力、
动脉痉挛 的挤压力、
湍流
易损斑块
斑块破裂
ACS
18
▪ 血管重构与斑块易损性 ▪ 正性重构：血管向外膜扩张，管腔狭窄不明显 ▪ 负性重构：管壁收缩，管腔狭窄 ▪ 易损斑块多为正性重构 ▪ 稳定斑块和PTCA术后的血管重构多为负性重构
Vulnerable Plaque (TCFA)
with lipid-rich core, thin fibrous cap, inflammation at margins
13
fibrous cap
lipid core lumen
Non-occlusive lesion
tunica media
• Potentially unstable (if cap thin) • Little or no angiographic abnormality • Greater lipid content • “immature”
12
The “Vulnerable Plaque” Paradigm
Non-vulnerable plaque
with fibrous tissue that partially blocks blood flow, but is not likely to cause a clot or cardiac event
关于急性冠脉综合 征讲义经典之作
一、概述
2
急性冠脉综合症的定义
▪ ACS是由于急性心肌缺血引起的一组临床综合症， 包括急性Q波与无Q波心梗以及不稳定心绞痛。
1979年WHO冠心病分型
稳定劳力型
初发劳 力型
恶化劳力型
自发型
Stable
UA
angina
无Q心梗 NSTEMI
Q波心梗
STEMI
ACS
Cannon, Braunwald. Heart Disease. 2001.
Yla-Herttuala S et al. Rabbit and human atherosclerotic lesions contain IgG that recognizes
16
epitopes of oxidized LDL. Arterioscler Thromb, 1994
▪ 细胞凋亡与斑块易损性
9
二、急性冠脉综合症的发病机制
10
急性冠脉综合症的现代认识
传统观点
脂质沉积
斑块扩大
管腔狭窄
现代认识
急性事件！
易损斑块
斑块破裂
血栓形成
11
急性冠脉综合症与易损斑块
易损斑块的五大特征
▪ 纤维帽薄弱 ▪ 脂核较大 ▪ 巨噬细胞侵润 ▪ 内皮功能障碍 ▪ 凝血功能亢进
Davies MJ. Pathophysiology of acute coronary syndromes. Heart, 2000 Falk E. Morphology features of unstable atherosclerotic plaques underlying acute coronary syndromes. AM J Cardiol, 1989