深静脉血栓形成诊断和治疗

深静脉血栓形成 的诊断和治疗
一 概念
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 是指血液在深静脉腔内不正常凝结引起的静脉回 流障碍性疾病。
下肢深静脉血栓最为常见，且以左下肢多见。 血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonary embolism，
PE)，两者合称为静脉血栓栓塞症 (venousthromboembolism，VTE)。 DVT常导致PE和血栓后综合征(post．thrombotic syndrome，PTS)，严重者显著影响生活质量甚至 导致患者死亡。
血栓的发展
向主干静脉的近端和远端滋长蔓延
血栓形成
纤维机化 再管化
破坏静脉瓣膜 PTS
溶解 血栓脱落或崩裂为栓子 肺动脉栓塞
血血栓栓沿沿着着静静脉脉朝朝近近端端生生长长..
血栓脱落
肺栓塞
危险因素
危险因素包括原发性因素和继发性因素(表 1)。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手 术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的 患者。
二 病因病理和危险因素
病因 魏尔啸(Virchow) 提出三大因素 静脉壁损伤 血流缓慢 血液高凝状态
病理
典型的血栓包括：头部—白血栓，颈部—混 合血栓，尾部—红血栓
白血栓 由纤维素、白细胞和成层的血小 板构成
红血栓 血小板和白细胞散在性分布在红 细胞和纤维素的胶状块内
混合血栓 白血栓和红血栓的混合
股青肿：下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全 部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动 脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、
2、根据临床病程演变分型 （1）、闭塞型。疾病早期，下肢明显肿胀和疼痛，伴广泛
的浅静脉扩张，一般无小腿营养障碍性改变。 （2）、部分再通型。病程中期，肢体肿胀、疼痛减轻，浅
3．螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹 部、盆腔和下肢深静脉情况。
4．MRI静脉成像：能准确显示髂、股、胴静脉血栓 ，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造 影剂。
5．静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血 栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况 ，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。
临床分型
1、根据急性期血栓形成的解剖部位分型 （1）、中央型：髂—股静脉血栓形成。起病急骤，全下肢明显肿胀，
患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体 温均升高。左侧发病多于右侧。 （2）、周围型：股静脉或小腿深静脉血栓形成（小腿肌肉静脉丛血 栓 ？）。
局限于股静脉的血栓形成，主要特征为大腿肿痛，由于髂— 股静脉通畅，故下肢肿胀往往并不严重。
局限于小腿深静脉的，特点为突然出现小腿剧痛，患足不能 着地踏平，行走时加重；小腿肿胀且有深压痛，作踝关节过度背 屈试验可致小腿剧痛（Homans征阳性） （3）、混合型：全下肢深静脉血栓形成。（肌肉静脉丛内均有血 栓？）
股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后 方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。
表1深静脉血栓形成的危险因素
原发性因素
抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 高同型半胱氨酸血症 抗心磷脂抗体阳性 纤溶酶原激活物抑制剂过多 凝血酶原20210A基因变异
蛋白C缺乏 V因子Leiden突变(活化蛋白c抵抗) 纤溶酶原缺乏
异常纤溶酶原血症
蛋白S缺乏 Ⅻ因子缺乏
继发性因素
髂静脉压迫综合征 损伤、骨折 脑卒中、瘫痪或长期卧床 高龄 中心静脉插管 下肢静脉功能不全 吸烟 妊娠、产后 克罗恩病 肾病综合征 血液高凝(红细胞增多症，巨球蛋白
(二)临床可能性评估和诊断流程
DVT的临床可能性评估参考Wells临床评分(表2)， DVT诊断流程见图1。
表2下肢深静脉血栓形成(DVT)诊断的临床特征评 分
病史及临床表现
评分
肿瘤
1
瘫痪或近期下肢石膏固定
1
近期卧床>3d或近4周内大手术
静脉扩张更明显，或呈曲张，可有小腿远端色素沉着出现 。 （3）、再通型。病程后期下肢肿胀减轻但在活动后加重， 明显浅静脉曲张，小腿广泛色素沉着和慢性复发性溃疡。 （4）、再发型。在已再通的深静脉腔内，再次急性深静脉 血栓形成。
DVT的临床分期 急性期：发病后14d以内； 亚急性期：发病15—30d； 慢性期：发病>30d； 本指南提及的早期，包括急性期和亚急性期。
疼痛：血栓形成后，深筋膜间隙内压力升高，压迫肌肉引起局部酸痛；血管壁出现炎 性反应，导致炎性疼痛。形成股青肿、股白肿时，患肢疼痛剧烈。
静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起 PE的临床表现。
DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重 程度随时间的延长而变化)，体征包括下肢水肿、色素沉 着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和 溃疡。PTS发生率为20％～50％。
股青肿
四 诊断
DVT不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实 。
(一)辅助检查 1．血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性
纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高 (>99％)，>500ug／L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急 性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE 复发的危险程度评估。 2．多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断 的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前 ，按照DVT诊断的临床特征评分，可将患有DVT的临床可 能性分为高、中、低度(表2)。如连续两次超声检查均为阴 性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可 能的患者，建议行血管造影等影像学检查。
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三 临床表现和分型
DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增 高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压 痛。发病1—2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。